Клинический случай
На приёме пациентка Т. 73-х лет. Её беспокоят кровяные выделения из половых путей в течение 1 года. Другой доктор ранее нашёл у неё "полип" влагалища, и ко мне она обратилась по рекомендации знакомых.
Особенности анамнеза пациентки:
- роды 2 раза, самостоятельные, вагинальные, с разрывами промежности, детки весом по 3200г;
- операции:
- в 2015 г. - гинекологическая - вагинальная гистерэктомия с использованием синтетической сетки;
- 2017-2018 гг. - оперирована по поводу гонартроза билатерального (эндопротезирование);
- 2020 г. - резекция желудка, бариатрическая операция - рукавная гастропластика ("Gastric sleeve");
- пациентка принимает препараты для снижения артериального давления, от диабета и антикоагулянт.
С момента установки сетки прошло >8 лет, и сейчас мы установили факт эрозии сетки, т.е. она выталкивается из-под слизистой влагалища, и как фитиль в свечке,... торчит из-под слизистой влагалища, и края раны кровоточат... Отсюда и долгие кровотечения.
Пациентка успешно прооперирована - ей было выполнено иссечение сетчатого импланта через вагинальный доступ. Операция это одновременно и сложная, и простая. Нам предстояло максимально иссечь старый имплант (полностью его удалить уже нереально), т.е. нужно было максимально отойти от торчащего из раны "фитиля", не повреждая окружающие структуры, аккуратно иссечь, и наложить швы отдельно на фасцию мочевого пузыря и восстановить слизистую - что и было сделано.
Про MESH-импланты
Долгие годы методом выбора хирургического лечения ПТО являлась пластика дефекта тазового дна собственными тканями, которая давала высокий процент рецидива заболевания, требующего проведения повторной операции в 30–58 % случаев. Такими показателями не были довольны ни хирурги, ни пациентки.
Потом появились сетчатые протезы для влагалищной хирургии. Изначально они пришли из пластической хирургии абдоминальных грыж и поэтому не учитывали особенности тканей тазового дна. С внедрением синтетических сетчатых протезирующих устройств частота развития рецидива ПТО значительно снизилась (< 10 %), однако с ростом популярности процедуры, возрос и процент хирургических осложнений по сравнению с традиционными методиками коррекции местными тканями.
Современное поколение протезов разработано с учётом топографии сосудистонервных пучков, слепые этапы минимизированы, ввиду чего количество осложнений по сравнению с предыдущими поколениями имплантов стало на порядок меньше.
И тем не менее, в большинстве случаев влагалищная хирургия с использованием имплантатов преимущественно выполняется при рецидиве заболевания.
Показания для MESH-имплантов
Около 50% массы тела человека составляет так называемая "соединительная ткань". Основной её функцией является сохранение постоянной структуры тела и консолидация всех остальных тканей воедино.
Сетчатый материал, имплантируемый в малый таз вдоль поврежденных структур, выполняет роль каркаса для несостоятельной эндопельвикальной фасции.
Сетчатые импланты (кусочек особой нерассасывающейся сетки из биосовместимого материала) используются в хирургии пролапса в 3-х случаях:
- при лечении стрессового недержания мочи;
- при коррекции апикального пролапса в виде сакрокольпопексии при абдоминальным доступе;
- при коррекции апикального пролапса в виде сакрокольпопексии при вагинальном доступе с фиксацией сетчатых имплантов к сакроспинальной связке.
Риски использования MESH
Несмотря на кажущуюся простоту и малую травматичность для организма пациентки, протезирующая реконструкция тазового дна довольно сложный процесс.
Для эффективной и безопасной хирургии требуется безупречное знание анатомии этой зоны и технологии имплантации, немаловажен опыт ведения и реабилитации этих пациенток. Зародилась даже отдельная наука – пельвиоперинеология.
Осложнения при вагинальном использовании сеток для коррекции ПТО заслуживают отдельного внимания, хотя сетчатые технологии для стрессового недержания мочи используются чаще. Обзор литературы позволяет выделить дополнительные факторы риска осложнений, связанных с использованием сетки:
- техника операции;
- опыт хирурга;
- предыдущие операции по коррекции пролапса;
- сопутствующая гистерэктомия;
- тотальное восстановление сеткой передней и задней стенок влагалища;
- свойства самого материла;
- молодой возраст пациентки;
- аутоиммунные и онкологические заболевания;
- регулярное использование системных стероидов;
- сексуальная активность;
- метаболический синдром;
- курение.
Важно отметить, что некорректная имплантация чревата повреждением тазовых органов и крупных сосудов, появлением эрозии на стенке влагалища (дефекту заживления над сетчатым имплантом), хроническим болевым синдромом. Но при соблюдении всех правил имплантации частота этих осложнений не более 1-2%.
Необычные осложнения
Особенно важно учитывать последствия возможных mesh-ассоциированных осложнений у молодых пациенток в отношении психического здоровья. Исследование с участием более 57,000 женщин с использованием средне-уретрального слинга (сетчатой полипропиленовой ленты, которая фиксирует мочеиспускательный канал при стрессовом недержании мочи) показало, что возникновении осложнений с использованием сетчатых материалов, потребовавших повторных хирургических вмешательств, а это составило 2,8% среди исследованной группы (n=1586) в возрасте менее 46 лет, где был повышенный риск депрессии и даже суицидальных историй.
То, что "сетчатые" осложнения - реальная проблема, это факт. Но использование "сеток" при вагинальном доступе значимо выше.В результате несопоставимой частоты осложнений для двух групп хирургических операций FDA (США) запретил хирургическую сетку для трансвагинальной хирургии пролапса тазовых органов в 2019 году!
- При использовании сетки для коррекции ПТО общая частота осложнений оценивается как 27% для для переднего компартмента, 20%- для заднего компартмента, и 40% для комбинированной пластики (Welk et al., 2019г).
- При слинговых операциях как позадилонным или обтураторным доступом частота осложнений доходит до 15%, а частота повторных вмешательств при эрозиях сетки составляет 2-3% процентов за восемь лет наблюдения (Trabuco et al., 2019).
Вердикт по MESH-имплантам
Важно понимать, что осложнения от "сеток" могут возникнуть в любое время после операции и со временем даже могут увеличиваться. Исследование с включением почти 28,000 пациенток, которым были проведены операции с использованием имплантов при пролапсах, показало, что в течение 1 года около 3% из них потребовалась повторная операция (Chughtai et al., 2015).
Риск повторного вмешательства был наибольшим у женщин в возрасте <65 лет при установке вагинальной сетки. В другом ретроспективном когортном исследовании, включавшем почти 60,000 женщин, перенесших слинговую операцию, риск осложнений с повторной хирургией составил 1,2% в течение 1 года, и <3,3% через 10 лет (Welk., 2015г) . Таким образом, через 10 лет после операции 1 из каждых 30 пациенток требовалась повторная операция из-за "сетчатых" осложнений.
Операции хирургической коррекции пролапса гениталий с применением синтетических сетчатых имплантов высокоэффективны. Остаются легитимными установка mesh-имплатов трансабдоминальным доступом - сакрокольпопексия и слинговые операции при недержании мочи. И всё-таки, в свете новых исследований, врач должен ещё более щепетильно подходить к отбору кандидаток на данный тип операций.
Желаю всем крепкого здоровья,
ваша доктор Сонова