Lorem ipsum dolor sit amet
Клинический случай
К нам в Ильинскую больницу обратилась пациентка Ю., ей 48 лет, поставлен диагноз рак молочной железы (РМЖ) и сейчас она на этапе неадъювантной* химиотерапии.
* неоадъювантной называют химиотерапию, которая проводится до основного лечения, как правило, хирургического. В современной онкологии ее широко применяют при раке молочных желез, кишечника, яичников, пищевода, легких, опухолях головы и шеи, а также других злокачественных новообразованиях. В целом, неоадъювантная химиотерапия помогает улучшить результаты лечения, прогноз для пациента и снизить риск рецидива злокачественной опухоли.
В анамнезе 3 года использования спирали Мирена (внутриматочной терапевтической системы с левоноргестрелом (ВМС ЛНГ)) по причине обильных менструаций. Ю. пришла на приём, чтобы узнать, удалять ли ей спираль? Сама она говорит, что не хотела бы это делать, потому что лечебный эффект от ВМС значительно улучшил качество её жизни.
Да, мы рекомендовали ей удалить ВМС. Во-первых, по причине прямых показаний в инструкции к Мирене. О других весомых причинах для прекращения использования ВМС в подобных ситуациях (при прохождении лечения от РМЖ) читайте далее.
Тамоксифен при лечении РМЖ.
Эндокринная терапия рака молочной железы включает приём модуляторов эстрогеновых рецепторов, к которым относится тамоксифен*.
* Тамоксифен – это эффективная гормональная терапия, используемая для лечения гормонального рецептор-положительного рака молочной железы. Этот препарат может значительно снизить риск рецидива рака и инвазивного рака. Ежедневное пероральное лечение останавливает раковые клетки от использования эстрогена и прогестерона для роста и распространения.
Но! Обладая защитным эффектом на ткань молочной железы, тамоксифен имеет обратное воздействие на эндометрий. Это означает, что клетки эндометрия приобретают дополнительный стимул для пролиферации или утолщения, т.е. может пойти неконтролируемое разрастание. Поэтому такие пациенты должны проходить регулярный осмотр с проведением УЗИ малого таза, или явиться на приём в случае любого аномального кровотечения на фоне приёма тамоксифена.
Еще в 2005 году исследователи Fisher B и др. (Natl Cancer Inst. 2005;97(22):1652) провели исследование с включением более 13,000 женщин с раком молочной железы и получавших тамоксифен или плацебо, с периодом приёма препарата в течение 5 лет с последующим 7-летним периодом наблюдения. Был установлен повышенный риск развития рака эндометрия и саркомы матки среди группы пациенток, принимавших тамоксифен. В метаанализе 32о публикованных рандомизированных исследований был выявлен в 2,7 раза повышенный риск рака эндометрия по сравнению с группой контроля (Braithwaite RS и др., J. Gen Intern Med. 2003;18(11):937).
Первыми симптомами гиперплазии, полипов или рака эндометрия, развивающихся на фоне приёма тамоксифена, являются вагинальные кровотечения, что и является поводом для обращения пациента к врачу. Это "хороший" диагностический признак, так как при немедленном обращении к врачу можно выявить заболевание на ранней стадии.
Устанавливать или нет?
Внутриматочные спирали с высвобождением левоноргестрела (ВМC ЛНГ) были предложены для профилактики и лечения патологии матки у пациентов, принимающих тамоксифен. Однако, безопасность этого лечения у пациентов с раком молочной железы, положительным по рецепторам прогестерона, еще до конца не установлена.
Решение о целесообразности использования должно быть индивидуальным, информированным, и приниматься совместно с онкологом пациента!
Безопасность системных прогестинов неизвестна у пациенток с прогестерон-позитивным раком молочной железы. Есть исследования, связывающие синтетические прогестины с риском развивтия рака молочной железы (Chlebowski RT et all., JAMA. 2003;289(24):3243). Однако, есть и другие работы, где мегестрола ацетат использовался для лечения рецидивирующего рака молочной железы (Cruz Jurado J,et al., Adv Ther. 2011 Sep;28 Suppl 6:50-65). Кроме того, есть данные об использовании и мегестрола ацетат, и медроксипрогестерона ацетат для лечения приливов у пациентов, получающих тамоксифен по поводу рака молочной железы (Loprinzi CL, et all., Menopause. 2008;15(4 Pt 1):655).
Современные исследования
Внутриматочное устройство с содержанием левоноргестрела (ВМС ЛНГ) является локальным методом введения прогестина, хотя и существует системная абсорбция. На сегодня отсутствуют высококачественные данные о безопасности ВМС ЛНГ при прогестерон-позитивном раке молочной железы. В инструкции устройства РМЖ четко указан в качестве противопоказания для его применения.
Существует систематический обзор 2-х рандомизированных исследований, где были проведены анализ изменений эндометрия и отдаленных результатов на фоне использования ВМС ЛНГ и без у пациентов, принимающих тамоксифен в качестве адъювантного лечения гормоноположительного рака молочной железы (Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. Chin J, Konje JC, Hickey M., Cochrane Database Syst Rev. 2009).
Они обнаружили значительное снижение частоты полипов эндометрия, тенденцию к снижению частоты гиперплазии эндометрия, тенденцию к снижению субмукозных миом.
Но этим данным противоречит другое ретроспективное исследование, которое показало, что подгруппа пациентов, у которых на момент постановки диагноза РМЖ были установлены ВМС ЛНГ, и которые продолжали её использовать (n=38), по сравнению с теми, у которых отсутствовала ВМС ЛНГ, имела трехкратное увеличение риска рецидива рака молочной железы (Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in breast cancer patients.Trinh XB, Tjalma WA, Makar AP, Buytaert G, Weyler J, van Dam PA, Fertil Steril. 2008 Jul;90(1):17-22). Не было значительного увеличения риска рецидива у пациенток, которым после постановки диагноза рака молочной железы была назначен ВМС ЛНГ, однако, исследование не было до конца достоверным.
Выводы
Таким образом, назначение ВМС ЛНГ является индивидуальным (с учётом возраста, статуса менопаузы, необходимости надежной контрацепции, стадии заболевания молочной железы, выполненного лечения, в том числе хирургического), а также со строго информированного согласия самой пациентки и её онкогинеколога, который готов её правильно наблюдать. Во всех прочих случаях введение внутриматочного контрацептива с содержанием левоноргестрела противопоказано!
Желаю вам здоровья, ваша доктор Сонова!