Современные и эффективные методы обезболивания родов
Роды ассоциированы с серьезными болевыми ощущениями у большинства женщин. Существуют следующие методы обезболивания: анальгетики системного действия и региональная анестезия. К региональной анестезии относят эпидуральную, спинальную, и комбинированную. Такой метод более эффективен для облегчения боли, чем препараты системного действия. При отсутствии медицинских противопоказаний желание беременной избежать боли является достаточным показанием для обезболивания во время родов. Однако, увеличивается риск инструментального родоразрешения (этот риск ниже при эпидуральной анальгезии, чем при спинальной анальгезии, так как при эпидуральной анестезии моторная блокада менее выражена, что позволяет женщинам активно участвовать во втором этапе родов).
Эпидуральная анестезия – это разновидность анестезии, наиболее часто используемая при родах. Несмотря на то, что к этому способу анестезии прибегают все чаще и чаще, его еще нельзя назвать систематично применяемым методом.
Традиционная эпидуральная анальгезия включает инфузию местного анестетика и / или опиоида в эпидуральное пространство через катетер. Период наступления эффекта составляет около 15мин и может быть использован для непрерывной инфузии или нескольких доз. Использование комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии обеспечивает быстрое наступление спинальной анальгезии в сочетании с обеспечением длительного обезболивания во время родов с возможностью последующей продолженной анестезии, а также обеспечивает возможность перехода к анестезии для родоразрешении путем кесарева сечения с послеоперационным обезболиванием.
Выбор анальгезии, как признают исследователи, не влияет на грудное вскармливание. Другими словами, эпидуральная анестезия позволяет блокировать болезненные ощущения на уровне нервов спинного мозга. Это местное блокирование, так как анестезия осуществляется на уровне 4-5-го поясничных позвонков (наиболее легко достигается при расположении пациента сидя при сгибании позвоночника). ЭА позволяет устранить болевые ощущения, но не чувствительность и подвижность, хотя пациентка может чувствовать онемение. Однако, все зависит от скорости родов. Если процесс длится 2 часа, Вы можете совсем не почувствовать анестезии: ее действие наступает через некоторое время. Обычно действие ЭА наступает, когда раскрытие шейки матки достигает 3-х сантиметров. Но все зависит от распространения анестезии и Вашей реакции на боль. Доктор, конечно же, учитывает Ваш анамнез и данные осмотра, включая осмотр спины на наличие кожных инфекций в месте инъекции (считается абсолютным противопоказанием для эпидуральной анальгезии!). Специальным монитором проводится контроль сердечных сокращений плода до и после проведения эпидуральной анальгезии.
Как указано выше, обычно требуется не менее 15 минут для восприятия пациентом облегчения боли после эпидуральной инициации. С технической стороны эта процедура очень деликатная. Врач- анестезиолог вводит иглу 16-18-го калибра в эпидуральное пространство указанной области (обычно уровень 4-5 поясничных позвонков), внутренний катетер затем вводится через иглу в эпидуральное пространство, игла удаляется, а катетер остается на месте. Катетер- маленькая трубочка, гибкая и очень тонкая, которая позволяет ввести анестезирующие препараты. Область анестезии- внешняя оболочка спинного мозга. Это важный момент. Вы будете сидеть, и Вам следует согнуть спину. После того, как установлен катетер, остается только зафиксировать его и ввести анестезирующий препарат. В течение 10-15 минут Вы почувствуете только спазм, никакой боли не будет. Введение женщинам 500-1000 мл изотонического раствора с целью прегидратации является распространенной практикой, но не может полностью предотвратить гипотензию, связанную с регионарной анальгезией.
Важно обсудить с врачом анестезиологом и акушером-гинекологом, который Вас наблюдает, все вопросы, которые Вас волнуют, в том числе вопросы анальгезии. В идеале лучше познакомиться с доктором, который будет вести роды, и заранее познакомиться с врачом-анестезиологом. Конечно, я не думаю, что это возможно повсеместно (но к этому надо стремиться…). На такой консультации Ваш врач оценит некоторые морфологические особенности Вашего организма (рост, вес и т.д.), предшествующие болезни, вероятные аллергии, может быть предложено дополнительное исследование анализа крови и тд.
Какие противопоказания?
Невозможно осуществить эпидуральную анестезию в следующих случаях: если у Вас имеются заболевания, связанные со свёртывающей системой крови; если у Вас обнаружена аллергия на анестезирующий препарат; если Вы страдаете неврологическим заболеванием в стадии развития; если в день родов у Вас обнаружено кожное заболевание в зоне укола; если в день родов у Вас температура выше 38С; если Вы доставлены в больницу слишком поздно и роды уже начались.
Какие преимущества?
Эпидуральная анестезия позволяет избежать общей анестезии и рисков, связанных с ней, даже в случае срочных показаний к кесаревому сечению и другим вмешательствам. К тому же, при использовании эпидуральной анестезии Вы пребываете в сознании и не пропустите момент рождения малыша, что немаловажно. Самое большое преимущество эпидуральной анестезии – это то, что она позволяет постоянно поддерживать важные жизненные функции – артериальное давление, гормональный фон и т.д., то есть создает благоприятные условия для родов. Эпидуральная анестезия оказывает положительное влияние в некоторых случаях, связанных со следующими рисками: повышенное артериальное давление, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, миопия и т.д. Наконец, в случае кесарева сечения ЭА предпочтительнее общей анестезии. Когда роды продолжительные и болезненные, эпидуральная анестезия позволяет будущей маме расслабиться и не чувствовать себя изнуренной. Когда раскрытие шейки матки происходит с осложнениями, ЭА оказывает обезболивающее действие и снимает спазмы, тем самым делая шейку матки более гибкой и позволяя ускорить ее раскрытие.
Опасна ли эпидуральная анестезия?
По этому поводу было уже многое сказано, и необходимо внести ясность в этот вопрос. В первую очередь, следует разграничить легкие и тяжелые нарушения, вызываемые эпидуральной анестезией. Легкие нарушения чаще всего проявляются дискомфортом и не наносят вреда здоровью. Например, иногда может быть легкий зуд или дрожь. Дрожь является обычной реакцией. Иногда это происходит во время родов, даже если вы не получали никаких обезболивающих препаратов. Держите себя в тепле, и дрожь утихнет. Пониженное кровяное давление тщательно контролируется путем введения внутривенных растворов.
Может возникнуть местная аллергическая реакция на анестетик; хоть это и редкое явление, могут быть серьезные последствия. Обязательно сообщите своему анестезиологу, если у Вас когда-либо была аллергическая реакция на местные анестетики.
Инъекция в вены: вены, расположенные в эпидуральном пространстве, набухают во время беременности. Существует риск, что обезболивающее лекарство может быть введено в одну из них. Чтобы избежать необычных реакций, связанных с этим, Ваш анестезиолог сначала введет тестовую дозу лекарства, и Вас могут спросить, замечаете ли Вы какое-либо головокружение, странный вкус, онемение ушей, головокружение или учащенное сердцебиение.
Парестезии (ощущение нервных окончаний): преходящее “ощущение нервных окончаний/электрического шока” может возникнуть при введении эпидурального катетера, когда он касается нервов в эпидуральном пространстве. Хотя эти ощущения часто возникают во время эпидуральных инъекций, необратимое повреждение нерва встречается крайне редко.
Боль в спине: Вы можете чувствовать боль в спине в области введения иглы, которая должна длиться около одного дня. С другой стороны, Вы можете испытывать боль по всей спине, которая не обязательно связана с эпидуральной анестезией. Исследования показали, что матери, родившие естественным путем, с такой же вероятностью могут испытывать генерализованную боль в спине, длящуюся несколько дней, как и те, у кого была эпидуральная анестезия. Похоже, что беременность сама по себе может увеличить частоту болей в спине из-за размягчения связок, приводящих к деформации спины. Поскольку эпидуральная анестезия предполагает размещение иглы в спине, существует повод полагать, что любая проблема с нервами после родов связана с эпидуральной анестезией. Однако, большинство нервных проблем, возникающих после родов, как правило, связаны с повреждением нервов при прохождении плода по родовому каналу и редко - с регионарной анестезией. Если Вы испытываете какую-либо слабость в ногах или другие проблемы, обратитесь к врачу для оценки проблемы и принятия соответствующих действий.
Головная боль: может быть несколько причин, по которым может быть головная боль после родов, которые не связаны с эпидуральной анестезией. Однако, несмотря на редкость, головная боль может развиться после процедуры эпидуральной блокады (<1%). Это происходит в результате формирования отверстия в пространстве, содержащем спинномозговую жидкость во время эпидуральной процедуры. Утечка спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство может привести к головной боли. Чтобы избежать этого, анестезиолог удерживает эпидуральную иглу как можно неподвижнее, тем самым уменьшая вероятность возникновения головной боли. Обычно головная боль возникает примерно через 24 часа после удаления катетера. Как правило, головная боль возникает в сидячем положении и облегчается в лежачем положении. Дискомфорт в голове и шее, иногда длящийся несколько дней, часто может быть уменьшен или устранен простыми мерами, такими как лежание на спине, употребление достаточного количества жидкости и прием обезболивающих таблеток. Иногда пациенту может потребоваться дополнительное лечение, если головная боль сохраняется или ассоциирована с другими признаками, такими как тошнота, проблемы со зрением или слухом. Подобное осложнение может быть связано с потерей спинномозговой жидкости через отверстие от катетера. Пациентке следует соблюдать постельный режим в течении 2-3-х дней, пока отверстие не исчезнет. Это не так просто, но необходимо, чтобы избежать осложнений. И, наконец, могут возникнуть нарушения неврологического характера в случае появления гематомы или абсцесса в месте укола. Такие случаи крайне редки, последние исследования выявили лишь 9 из 27 000 случаев, способных поставить под угрозу жизнь пациентки, но не повлекших за собой фатальных последствий. Опасные осложнения, сопровождающиеся нарушениями типа паралича, встречаются, но представляют собой лишь отдельно взятые редкие случаи. В итоге можно сделать вывод, что преимуществ у эпидуральной анестезии гораздо больше, чем недостатков. И чем опытнее анестезиолог, тем меньше вероятность осложнений.
Можно ли проводить эпидуральную анестезию при татуаже на коже спины?
Это распространенный вопрос, так как популярность татуировок в последнее время растет, и в частности, нижняя часть спины является очень распространенным местом. Хотя некоторые анестезиологи могут неохотно выполнять эпидуральную анестезию непосредственно через татуировку, в большинстве случаев это можно сделать безопасно. Всегда лучше обсудить этот вопрос заранее. На самом деле, в доступных источниках нет никаких доказательств того, что введение иглы через татуировку приведет к какому-либо осложнению.
Согласно заключению, изложенному патологоанатомом в Бюллетене общества акушерской анестезии и перинатологии, пигменты татуировки не остаются "свободными" в дерме или соединительной ткани, а усваиваются макрофагами во время процесса заживления. Многие из этих пигментных макрофагов остаются только в дерме татуированного человека на всю жизнь. Количество пигмента, который используется в процессе татуировки, также довольно незначительно. Пигменты сделаны из инертных солей металлов и различных структур основания фенолфталеина, и аллергические проблемы почти отсутствуют. Нет никаких проблем в введении иглы через татуировку, далее- в спинномозговое или эпидуральное пространство, так как частицы пигмента “фиксированы” и неподвижны в дерме, они не могут быть мобилизованы иглой или мигрировать по следу иглы. Таким образом, нет никакой опасности в введении иглы через татуированную кожу.
В любом случае, Вы должны подписать информированное согласие на этот вид анестезии, как и на любую другую процедуру. И чем большей информацией Вы владеете, тем более взвешенным будет принятое Вами решение. И врачу, и пациенту проще, когда все вопросы проясняются до начала любых процедур.