TORCH-инфекции и беременность

В 70-х годах прошлого столетия была выделена группа инфекций, особенность которых заключается в том, что, будучи относительно безобидными для взрослых и детей, они становятся чрезвычайно опасными для беременных. Эту группу инфекций принято называть TORCH - инфекциями, по первым буквам латинских названий входящих в неё инфекций. Данная аббревиатура расшифровывается так: T – токсоплазмоз (Toxoplasmosis); O - (other) – другие инфекции (гепатит B, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция); R – краснуха (Rubella); C – цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus); H – герпетическая инфекция (Herpes simplex virus). Все эти инфекции могут протекать бессимптомно, но при этом представляют значительную угрозу для плода. Например, при наличии хламидийной инфекции у беременной женщины ребенок может родиться недоношенным.

Особенность TORCH-инфекций состоит в том, что при заражении ими женщины во время беременности они могут оказывать пагубное действие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск выкидыша, мертворождения и врожденных уродств ребенка. На перинатальные инфекции приходится примерно 2 - 3% всех врожденных аномалий плода. Большинство инфекций опасно при первичном заражении во время беременности. Рецидивы герпеса могут быть опасны во время родов и в послеродовом периоде. Часто заражение беременной женщины инфекциями TORCH-комплекса является прямым показанием к прерыванию беременности.

Токсоплазмоз при беременности

Токсоплазмоз – широко распространенное протозойное заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Первичным хозяином токсоплазмы, в организме которого этот паразит размножается, является домашняя кошка, которая чаще всего и становится источником инфицирования человека. Кроме того, инфицирование человека может произойти и через пищу, загрязненную или зараженную ооцистами паразита. Плоду заболевание может передаваться трансплацентарно от заражённой матери. Описаны случаи передачи инфекции при переливании крови и трансплантации органов.

Токсоплазмозом заражено почти 30% людей в мире. У взрослых токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно, иногда может быть головная боль, ангина, астения, в редких случаях лимфаденит. В исключительных случаях токсоплазма может вызывать миокардит, гепатит, пневмонию, менингоэнцефалит, поражения глаз. После перенесенного заболевания вырабатывается устойчивый иммунитет к токсоплазме.

Токсоплазмоз представляет серьезнейшую опасность при первичном заражении женщины во время беременности. Если женщина перенесла заболевание до беременности (не менее чем за полгода), ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает, если же заражение женщины произошло во время беременности, то многое зависит от того, на каком сроке беременности токсоплазмы попали в организм беременной женщины. Наиболее опасным считается заражение токсоплазмозом в первом триместре. В этих случаях врожденный токсоплазмоз часто приводит к гибели плода или к развитию тяжелейших поражений глаз, печени, селезенки, а также нервной системы ребенка.

Частота эмбриональных инфекций изменяется в зависимости от того, на каком сроке беременности произошло заражение матери:

• меньше 5 % при заражении матери в первом триместре
• больше 60 % при заражении матери в третьем триместре

При заражении матери на более поздних сроках беременности риск передачи инфекции плоду очень высок, но риск тяжёлых патологий плода снижается.

Диагноз токсоплазмоза ставится на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к Toxoplasma gondii в крови). Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii в крови появляются спустя 2 – 4 недели после заражения и исчезают через 3 – 9 месяцев. Далее появляются антитела класса IgG и их титр постепенно повышается, а спустя 2 – 5 месяцев после заражения достигает пика.

При определении IgG и IgM антител к токсоплазмозу в сыворотке крови возможны следующие варианты результатов:

• +IgG, -IgM - свидетельствует о бессимптомном носительстве (до 30% взрослого населения). Данное сочетание антител в крови беременных женщин не представляет угрозы для плода.
• -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM - первичное инфицирование, острое или субклиническое течение. Во время беременности данная ситуация указывает на возможность внутриутробного инфицирования. В сомнительных случаях необходимо повторить анализ через 7 - 14 дней для подтверждения сероконверсии.
• -IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Беременные женщины с таким результатом должны быть включены в группу риска и обследоваться каждый триместр.

Если женщина не болела токсоплазмозом, то заражение во время беременности можно предупредить, соблюдая элементарные правила гигиены:

1. Во время беременности не должно быть никаких контактов с кошками, особенно с молодыми, потому что у кошек, зараженных токсоплазмозом, с возрастом тоже вырабатывается иммунитет к нему.
2. Исключить работы с землей в саду; если нельзя отказаться от них полностью, то работать необходимо только в перчатках.
3. Все овощи, фрукты, зелень необходимо перед употреблением тщательно мыть.
4. Исключить контакт с сырым мясом, все мясные блюда обязательно нужно тщательно проваривать или прожаривать.

Краснуха при беременности

Краснуха – вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём. Инкубационный период при краснухе составляет от 11 до 24 дней, причем опасность для окружающих больной человек представляет начиная с 7-го дня после заражения и до 6-го дня с момента появления сыпи. Болезнь обычно с доброкачественным клиническим течением, с редкими осложнениями. Симптоматика умеренная и характеризуется лихорадкой, недомоганием, высыпаниями на коже, возможен конъюнктивит. Болезнь обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов. После перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет. У переболевших краснухой женщин высокий уровень защиты от реинфекции. При реинфекции во время беременности риск заражения плода минимальный. Реинфекция встречается более часто у вакцинированных людей, чем у перенесших болезнь.

Заражение краснухой беременной женщины смертельно опасно для плода. Риск заражения плода уменьшается с увеличением гестационного срока: самый высокий риск при заражении матери в течение первых двух месяцев беременности (40-60 %), затем он прогрессивно уменьшается в течение четвертого и пятого месяца (10-20 %). Заражение в первом триместре является показанием к прерыванию беременности. Если заражение краснухой произошло во втором или третьем триместре беременности, то непоправимых последствий для плода, как правило, не возникает, но возможно его отставание в росте и другие нарушения. Наконец, при заражении краснухой на последнем месяце беременности ребенок может родиться с проявлениями краснухи, после чего она протекает у него так же, как у детей, заразившихся после рождения, и тяжелых последствий обычно не вызывает.

Если женщина, планирующая беременность, не переболела ранее краснухой, ей необходимо провести профилактическую прививку. Профилактическая прививка приводит к развитию иммунитета у 95 % реципиентов.

Диагноз краснухи ставится на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к вирусу краснухи в крови).

Начальная иммунная реакция организма на инфекцию – синтез антител класса IgM, высокие уровни которых появляются в крови через 2 недели после заражения и сохраняются в течение 1 – 2 месяцев, антитела IgG появляются приблизительно через неделю после IgM и достигают плато спустя 6 – 10 недель, потом прогрессивно уменьшаются и далее сохраняются всю жизнь.

Исследование антител IgM и IgG к вирусу краснухи полностью обеспечивает диагностику острого заболевания, кроме того, определение антител IgG позволяет судить о напряженности иммунитета после прививки. Контроль сероконверсии после прививки необходимо проводить не ранее чем через 8 – 10 недель.

Возможны следующие сочетания IgG и IgM антител в сыворотке крови:

• +IgG, -IgM - свидетельствует о перенесённом заболевании и устойчивом иммунитете. Иммунитет вырабатывается в результате перенесённых клинически выраженных и бессимптомных форм. В последнее время появились данные, что иммунитет после перенесённой краснухи не такой прочный как считали ранее, так как взрослые иногда заболевают краснухой (5% случаев), несмотря на то, что болели ею в детстве. В таком случае в сыворотке крови наблюдается прирост вируснейтрализующих антител (IgG).
• -IgG, +IgM либо +IgG, +IgM - первичное инфицирование, острая форма или бессимптомное течение, которое наблюдается в 30% случаях. В данной ситуации велика опасность внутриутробного инфицирования. При заражении в первом триместре рекомендуется прерывание беременности. В сомнительных случаях анализ необходимо повторить через 7 - 14 дней для подтверждения сероконверсии.
• -IgG, -IgM - отсутствие иммунитета. По последним данным 10 - 20% женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи. Поэтому необходимо обследовать женщин до беременности и при отсутствии иммунитета рекомендовать вакцинацию. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к вирусу краснухи, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

Цитомегаловирусная инфекция при беременности

Цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, возбудителем которого является цитомегаловирус (ЦМВ). Заболеваемость в США достигает 60 – 70% и почти 100% в некоторых частях Африки. Большинство людей (40-90%) приобретает первичную цитомегаловирусную инфекцию в детстве или в течение взрослой жизни. Инфекция может передаваться половым путём, через слюну, трансплацентарно от беременной плоду, при трансплантации органов. Цитомегаловирусная инфекция может быть первичной или вторичной. После первичной инфекции, наступает латентная фаза, в течение которой вирус может находиться в В - лимфоцитах. Возможна последующая реактивация вируса при беременности, снижении иммунитета, иммунодепрессивной терапии.

У взрослых болезнь протекает бессимптомно, у лиц со сниженным иммунитетом ЦМВ может вызывать тяжёлые заболевания легких, печени, почек и сердца. ЦМВ – самая частая причина вирусной внутриматочной инфекции. Антитела к ЦМВ устойчивы и сохраняются на всю жизнь.

Однако, если первичное заражение ЦМВ происходит при беременности, последствия могут быть катастрофическими. Проблема усугубляется тем, что риск внутриутробной передачи ЦМВ довольно велик – инфекция занимает одно из первых мест по внутриутробному инфицированию плода. Причем инфицирование плода может произойти разными путями: не только от больной матери, но и от отца во время зачатия - так как в мужской сперме может содержаться ЦМВ. Однако, чаще всего ЦМВ попадает в организм плода либо через плаценту, либо через плодные оболочки. Заражение ребенка может произойти во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери и при кормлении грудью, но этот вариант гораздо менее опасен и к тяжелым последствиям для ребенка, как правило, не ведет.

При внутриутробном заражении цитомегаловирусная инфекция может привести к внутриутробной гибели плода или рождению ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может проявиться сразу после рождения ребенка такими пороками развития как недоразвитый головной мозг, водянка головного мозга, гепатит, желтуха, увеличение печени и селезенки, пневмония, пороки сердца, врожденные уродства. Родившийся ребенок может страдать задержкой психического развития, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью. Иногда врожденная цитомегаловирусная инфекция проявляется только на 2 - 5-м году жизни ребенка слепотой, глухотой, речевым торможением, отставанием в умственном развитии, психомоторными нарушениями. Все это означает то, что первичная цитомегаловирусная инфекция у беременной на ранних сроках является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Если же женщина была заражена цитомегаловирусной инфекцией ранее, а во время беременности произошло ее обострение, то таких страшных последствий не возникает: женщине назначается лечение антивирусными препаратами.

Диагноз цитомегаловирусной инфекции ставится на основании клинических данных и данных лабораторного обследования (определение антител к ЦМВ в крови).

После заражения ЦМВ через несколько недель повышается титр антител класса IgM. Уровень IgM к ЦМВ обычно увеличивается в течение нескольких недель и уменьшается медленно через 4 – 6 месяцев. Иногда антитела класса IgM к ЦМВ могут циркулировать в крови в течение многих лет. Антитела класса IgG появляются в крови через 1 – 2 недели после появления IgM-антител.

Возможны следующие варианты сочетания IgG и IgM антител при ЦМВИ:

• -IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5 - 10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ЦМВ, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.
• ±IgG, +IgM - первичное инфицирование. Первичная ЦМВИ, возникающая у беременных в 1 - 4% случаях, сопровождается большим риском заражения плода, чем реактивированная.
• +IgG, ±IgM - персистирующая инфекция, реактивация. Можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. Риск заражения плода составляет 0,5 - 2,5%. В большинстве случаев ЦМВИ протекает бессимптомно и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мёртворождения, рождения детей с пороками развития.
• +IgG, -IgM - инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител против ЦМВ в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищённость от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные и серонегативные женщины.

Герпес при беременности

Герпес – группа вирусных инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусом простого герпеса (ВПГ). ВПГ – ДНК-содержащий вирус, морфологически подобный другим вирусам семейства Herpetoviridae. Встречаются два типа ВПГ с различными биологическими и эпидемиологическими особенностями. Тип I поражает слизистую глаз, рта, носа и является одной из причин тяжелого спорадического энцефалита у взрослых. Тип II в большинстве случаев поражает половые органы (так называемый урогенитальный герпес). ВПГ передается воздушно-капельным и половым путем, а также трансплацентарно от беременной матери плоду. В случае запущенного хронического течения болезни герпес обоих типов может проявляться поражениями не только кожи и слизистых, но и центральной нервной системы, глаз, внутренних органов. Как и при всех TORCH-инфекциях, при заражении герпесом у человека вырабатываются антитела, которые в значительной мере снижают дальнейшее прогрессирование болезни, и герпес чаще всего проявляется только при снижении иммунитета (как, например, герпес I типа при простуде).

При первичном заражении герпесом во время беременности, особенно на начальной ее стадии, когда закладываются все органы и системы будущего ребенка, герпетическая инфекция может быть смертельно опасной для плода. В этом случае втрое повышается риск неразвивающейся беременности и выкидышей, возможно развитие уродств у плода. Если заражение герпесом происходит во второй половине беременности, то увеличивается вероятность врожденных аномалий плода, таких как микроцефалия, патология сетчатки, пороки сердца, врожденная вирусная пневмония. Могут произойти преждевременные роды. Ребенок может заразиться герпесом не только внутриутробно, но и во время родов, проходя родовые пути инфицированной матери. Это происходит, если во время беременности у женщины обостряется генитальный герпес, а высыпания локализуются на шейке матки или в половых путях.

Первичная инфекция встречается у серонегативных пациентов, которые никогда не заражались. Вторичная инфекция представляет собой активацию скрытой инфекции или реинфекцию у серопозитивных пациентов.

У большинства людей, зараженных ВПГ, инфекция протекает бессимптомно, поэтому необходима серологическая диагностика.

Антитела класса IgM к вирусу простого герпеса обнаруживаются спустя одну неделю после инфекции, обычно это показатель недавней или текущей инфекции.

Антитела класса IgG появляется спустя 2 – 3 недели после инфицирования и их титр снижается через несколько месяцев. У пациентов с рецидивом заболевания чаще титр антител класса IgG не повышается.

Возможны следующие варианты при определении специфических антител к ВПГ:

• -IgG, -IgM - отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5 - 10% взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ВПГ, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.
• ±IgG, +IgM - первичное инфицирование. Клинические симптомы выявляются в 33% случаев. Возможна трансплацентарная передача. Риск заражения ребёнка во время родов - 50 - 70%. ВПГ передаётся через плаценту в 10 раз реже чем цитомегаловирус.
• +IgG, ±IgM - персистирующая инфекция, реактивация. Как и при ЦМВИ, можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. В данном случае во время беременности риск заражения плода составляет 5%. В большинстве случаев ВПГИ имеет атипичное течение, и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мёртворождения, рождения детей с пороками развития. Женщины с таким анамнезом подлежат обследованию до беременности.
• +IgG, -IgM - инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител к ВПГ, как и при ЦМВИ, в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные, и серонегативные женщины (возможно и первичное инфицирование и обострение ВПГИ). При необходимости обследуют обоих супругов.

Кровь на наличие антител к TORCH-инфекциям правильнее всего сдавать еще до наступления беременности, при ее планировании. Таким образом, наиболее опасным для плода является первичное заражение инфекциями TORCH-комплекса во время беременности, особенно на ранних ее сроках. При планировании беременности желательно обследоваться и будущему отцу ребенка на антитела к ЦМВ и ВПГ.