Ожирение и здоровье женщины после 40лет
Климактерический период – один из важнейших периодов жизни женщины, в течение которого на фоне запрограммированного снижения функции яичников происходят сложные изменения во всех системах регуляции женского здоровья. Вследствие изменений, характеризующихся угасанием функции яичников, выделяются отдельные фазы климактерического периода: «менопаузальный переход», перименопауза, постменопауза (1,2,3).
Для оценки состояния репродуктивного возраста используется шкала STRAW+10 (2011г), в основе которого лежат интенсивность вазомоторных проявлений, регулярность менструального цикла, лабораторные показатели ФСГ, ингибина В и АМГ, ультразвуковые признаки состояния яичников в виде оценки количества антральных фолликулов.
Наступлением менопаузы считается отсутствиеменструации в течение 12месяцев. В среднем, изменения функции яичников начинаются с возраста 40лет, с перестройкой регуляторных процессов организма в течение 4-7лет. Поэтому оценка статуса яичников важна для своевременного понимания происходящих процессов и решения вопроса о необходимости гормональной терапии.
Преждевременной менопаузой считается прекращение менструации до 45лет. В нашей популяции средний возраст наступления менопаузы составляет 50-52года.
Для первичной недостаточности яичников (до 40лет аменорея) и преждевременной менопаузы (аменорея до 45лет) характерны более серьезные отдаленные последствия гипоэстрогении в виде остеопороза, кардиоваскулярных рисков и урогенитальной атрофии.
В период менопаузального перехода и ранней постменопаузы в связи со снижением выработки эстрогенов развивается инсулинорезистентность (ИР), а в совокупности с изменением образа жизни происходит накопление и перераспределение жировой ткани с увеличением массы тела и развитием менопаузальныго метаболического синдрома (ММС)
Развитию метаболического синдрома (ММС) также способствуют:
- генетическая предрасположенность;
- пожилой возраст;
- постменопаузальный статус женщин;
- малоподвижный образ жизни;
- преобладание жирной пищи в рационе.
Несмотря на то, что климактерический период является естественным для любой женщины, в более 50% случаев он протекает с патологическими проявлениями, включающими в себя вазомоторные симптомы и метаболические расстройства. Клинические признаки, возникающие в период пери- и постменопаузы ввиду недостатка эстрогенов, складываются в климактерический (менопаузальный) синдром. Климактерический синдром у женщин с ожирением имеет особенности, так как патогенетически эти два состояния усугубляют друг друга. Абдоминальное ожирение сопровождается высокой коморбидностью и при запредельных значениях может приводить к значительному снижению качества жизни вплоть до инвалидизации.
Упациенток с ожирением и климактерическим синдромом чаще встречаются:
- головные боли (95,0%);
- головокружения, возбудимость (72,5%);
- нарушение сна (67,5%);
- приливы жара , мышечные и суставные боли (62,5%);
- сексуальная дисфункция (52,5%);
- снижение концентрации внимания;
- депрессия;
- набор веса;
- колебания уровней АД;
- боли в костях;
- сухость кожи и слизистых.
По результатам крупных наблюдательных исследований ожирение усугубляет проявления вазомоторной симптоматики, что в свою очередь повышает кардиоваскулярные риски. В связи с этим в постменопаузальном периоде возрастает частота инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения и декомпенсация прочих сердечно- сосудистых заболеваний.
Изменения энергетического обмена в периоде менопаузы сложны и многогранны. При регулярных циклических соотношениях эстрадиола и прогестерона при нормальном менструальном цикле в лютеиновую фазу происходит повышение температуры тела на 0,40С, что приводит к ускорению энергообмена на 50к\кал в день в течение 12-14дней каждого цикла, составляя 600-700к\кал в месяц. Этого не происходит в перименопаузальный период, когда изменяются уровни гормонов в яичниках, что в итоге приводит к накоплению жировой ткани. Кроме того, существует корреляция между снижением уровня эстрадиола и увеличением инсулинорезистентности, и повышением уровня кортизола. Есть исследования об обратной корреляции между уровнем orexin-A в плазме крови и эстрогеном. Этот нейропептид участвует в регулировке энергетического баланса, формировании пищевого поведения, ритма сна и бодрствования, то есть в нейроэндокринном гомеостазе.
Другим важным патофизиологическим моментом является то, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов в эстрон. Эстрогены, в свою очередь, снижают число рецепторов к андрогенам в висцеральной жировой ткани, уменьшают базальный уровень инсулина, повышают синтез глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ) в печени, что приводит к снижению биодоступности андрогенов.
Выделены группы риска по развитию ММС. К ним относятся пациентки с дисбактериозом кишечника, дефицитом витамина D, пациентки с выявленной гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью. При всех этих состояниях наблюдается прямое или опосредованное влияние на регуляцию эстрогенов и липидного обмена. Нарушение перехода эстрогенов в их активные формы под действием фермента β-глюкуронидазы, который функционирует исключительно при нормальной кишечной микробиоте, может привести к прогрессированию ожирения, развитию гиперпластических процессов эндометрия или рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Низкие уровни витамина D также ассоциированы с нарушением липидного обмена. Также факторами риска по развитию ММС являются малоподвижный образ жизни, стресс, интеллектуальная работа. Постепенное увеличение окружности талии является одним из начальных проявлений метаболических нарушений, которые приведут в дальнейшем к формированию метаболического синдрома.
Как упоминалось раннее, два сложных патогенетических состояния- ожирение и климактерический синдром, взаимосвязаны и могут усугублять друг друга. Метаболический синдром отягощает течение большинства коморбидных состояний, таких как артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, снижает качество жизни пациенток. Ухудшение общего состояния осложняет выбор приемлемой менопаузальной гормональной терапии
Обследавание при метаболическом синдроме
Всем пациенткам с метаболическим синдромом при обследовании, в первую очередь, измеряют индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ). К дополнительным методам диагностики истинного накопления висцерального жира относятся компьютерная томография или метод двойной рентгеновской абсорбциометрии. Для диагностики ММС требуется как минимум еще два из следующих критериев: повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л; снижение уровня ЛПВП <1,2 ммоль/л; повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л; повышение артериального давления (АД) до 130/85 мм рт. ст. и выше или лечение ранее диагностированной АГ; повышение уровня глюкозы плазмы натощак ≥6,1 ммоль/л и <7,0 ммоль/л при условии, что содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч при пероральном глюкозотолерантном тесте составляет менее 7,8 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе (содержание глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой составляет >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л) (5,7,8).
Учитывая, что пациентки с менопаузальным метаболическим синдромом чаще всего соматически отягощены и имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, перед назначением гормональной заместительной терапии могут быть тестированы на наследственные тромбофилии с учетом личного и семейного анамнеза. Косвенным маркером риска тромбоэмболических осложнений может быть повышение ГСПГ, так как ассоциирован с эстрогенной насыщенностью. Есть мнение, что тромбозы могут быть связаны с изменением резистентности к протеину С под влиянием приема препаратов МГТ
Рекомендации
Наряду с изменением образа жизни пациенткам с КС и ожирением рекомендуется менопаузальная гормональная терапия с индивидуальным подходом. Пациенткам с ИМТ более 40 кг/м2 применение МГТ противопоказано и к обсуждению данного вопроса можно вернуться при снижении массы тела на 10% от исходной. По результатам множества обзоров доказан положительный эффект от приема МГТ для пациенток в постменопаузальном периоде и/или в возрасте моложе 60 лет, с избыточной массой тела, снижая общую смертность в данной популяции на 30-52% и риски сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперпластических процессов эндометрия и тд.
Компенсация эстрогенной недостаточности системно или локально приводит к снижению или полному купированию вазомоторных проявлений, депрессивно-тревожных состояний , снижает риск остеопороза, корригирует генитоуринарный синдром и ряд других состояний, связанных с эстрогенодефицитом.
Старт МГТ должен быть вовремя, желательно, до развития симптомов, и не позднее 10 лет после наступления менопаузы. Положительным эффектом от вовремя назначенной МГТ пациенткам с ожирением в менопаузальном периоде является то, что проводимая терапия способна снизить вероятность набора массы тела и препятствует перераспределению жировой ткани по абдоминальному типу. При этом у пациенток улучшается чувствительность к инсулину, снижается частота развития сахарного диабета II типа. У таких пациенток отмечается более низкий уровень глюкозы натощак, снижение общего холестерина, нормализуются показатели артериального давления, снижается ИМТ, показатель объема талии.
Пациентки с сахарным диабетом являются группой риска по проявлению метаболического менопаузального синдрома, а назначение МГТ для в данном случае снижает его риск развития.
В зависимости от риска сердечно- сосудистых заболеваний для пациенток с сахарным диабетом II типа важен выбор формы приема эстроген- содержащих препаратов. Так, для пациенток с высоким риском предпочтительны трансдермальные формы, с низким –пероральные. В ряду гестагенов при комбинации с трансдермальными формами преимущество имеют метаболически нейтральные, например, прогестерон или, дидрогестерон.
Часто в перименопаузальном периоде на фоне колебаний уровня эстрогенов пациенток беспокоят возникающие мигрени без ауры. Нужно отметить, что при высоких уровнях эстрогенов отмечаются мигрени с аурой, которые являются противопоказанием для применения комбинированных оральных контрацептивов, в отличие от препаратов МГТ, которые содержат биоидентичные эстрогены. Пациенткам с мигренью, вне зависимости от наличия ауры, предпочтителен прием трансдермальных форм, для избежания проявления побочных эффектов.
Применение МГТ актуально и в отношении неврологических нарушений. В литературе имеются данные о влиянии МГТ на нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Недостаток назначения МГТ для пациенток с метаболическим синдромом заключается в том, что несмотря на снижение кардиоваскулярных рисков, возрастает риск тромбоэмболических осложнений. При этом тромботический риск зависит от дозы назначенных эстрогенов и типа прогестагена. Поэтому в этой группе также предпочтение отдается трансдермальным формам доставки лекарственного средства. Это объясняется тем, что пероральный путь введения препарата, в отличие от трансдермального, повышает уровни прокоагулянтных факторов в плазме крови, так как при приеме препаратов внутрь стероиды попадают в печень - основное место их фармакокинетики. Кроме того, эффект стероидов на коагуляцию и фибринолиз зависит от дозы.
Прием эстрогенов в высокой дозе является фактором риска развития ВТЭ, хотя большинство прогестинов в монотерапии не влияют на уровень факторов свертывания.
Глобальная проблема в ведении пациенток с метаболическими расстройствами в менопаузальном периоде заключается в том, что несмотря на большое количество жалоб, коморбидность, частое обращение к врачам, готовность обследоваться и лечиться, большинство из них не получает грамотно подобранного лечения. Проблема заключается еще и в задержке диагностики и вовремя начатой терапии, которое должно начаться не позже 10 лет от менопаузы. Чаще всего эти пациентки консультируются специалистами различных терапевтических направлений длительное время, что снижает эффективность менопаузальной терапии в целом.
Таким образом, женщинам после 40лет при консультировании должно уделяться особое внимание с оценкой состояния функции яичников, и правильным решением вопроса о необходимости менопаузальной гормональной терапии. А категория женщин с ожирением при этом заслуживает еще большего внимания, так как такая терапия требует взвешенного подхода по принципу оценки: польза-риск.