Эндометриоз кишечника- наиболее частое поражение из всех форм глубокого инфильтративного эндометриоза. Чаще всего поражаются прямая и сигмовидная кишка. Инфильтрация стенки кишки происходит извне , прорастая сначала серозу, потом мышечный слой, и только в последнюю очередь слизистую оболочку- что отличает распространение эндометриоза от рака. Хирургическое лечение показано тогда, когда медикаментозные средства становятся неэффективными и имеются признаки нарушения функции кишечника. Обычно первая оценка проводится через 3- 4мес после назначения гормональной терапии, и если нет эффекта, то назначается операция. Оперативное лечение глубокого эндометриоза требует серьезного стратегического подхода в связи с возможными серьезными периоперационными рисками, связанными с самой хирургией кишечника, так и с непосредственно влиянием на репродуктивные органы. Поэтому на сегодня во всем мире золотым стандартом хирургии глубокого эндометриоза является мультидисциплинарный подход с участием колоректального хирурга и уролога. Нет универсального подхода к объему операции для эксцизии эндометриоидного инфильтрата, а также рекомендованной оптимальной техники выполнения вмешательства. И объем операции зависит зачастую от размера очага, глубины поражения и предпочтений хирурга. Обычно выполняется сегментарная или дисковидная резекция кишки или сбривание -шейвинг (максимально срезается инфильтрат с поверхности кишки). Обычно техника шейвинга выполняется при распространении на серозу. При использовании хирургических энергий может затрагиваться мышечный слой, поэтому требуется дополнительное ушивание при обязательной проверке целостности стенки. Дисковидная резекция также выполняется при небольшом распространении и возможности его полного иссечения. Во всех других случаях и чаще всего выполняется сегментарная резекция кишки. Если требуется наложение шва на кишку во время шейвинга или дисковидной резекции, то накладываются 2 ряда швов.

Показаниями для сегментарной резекции являются стеноз и мультифокальное поражение прямой кишки с вовлечением сигмовидного отдела, а также когда размер инфильтрата более 3см или в инфильтрат вовлекается более 50% окружности кишки. Около 90% всех сегментарных резекций выполняется при поражении ректосигмоидного отдела кишечника. На основании данных литературы и собственного опыта можно заключить, что для купирования болей, рецидивирования процесса, а также снижения рисков хирургических осложнений наиболее предпочтительным является выполнение сегментарной резекции. С позиции такого подхода шейвинг менее предпочтителен. Так, в систематическом обзоре анализа 49 работ по глубокому инфильтративному эндометриозу, включавших 3900 пациенток оценивался исход, расчет осложнений и т.д. Получилось, что в 71% глубокого инфильтративного эндометриоза выполнена сегментарная резекция ректосигмоидного отдела кишечника, в 17% выполнен шейвинг, и в 10% - дисковидная резекция. Около 20% краев резекции оказались положительные, что обозначает существующие проблемы нерадикального иссечения , повышающего риски рецидивов.

Осложнения хирургии эндометриоза существуют и это является ключевой проблемой. Статистика осложнений разная, от 3до 30% по разным данным. Ретенция мочи стоит на первом месте в оценке исходов хирургии, так как возможна денервация мочевого пузыря в процессе диссекции. Ректовагинальные свищи формируются приблизительно в 10% случаев.

Если оценивать только когорту сегментарных резекций кишки, то ректовагинальные свищи были в исходе хирургии в 2,7% случаев, несостоятельность анастомоза в 1,5% случаев и формирование абсцесса малого таза в 0,3%. В целом, осложнения могут достигать 22%, а доля серьезных осложнений оценивается около 6,4%.

В идеале, инфильтративный эндометриоз должен распознаваться всегда во время осмотра, но это происходит не всегда. Иногда только во время лапароскопии обнаруживают агрессивный эндометриоз кишечника. В таком случае лучше не начинать хирургию эндометриоза без предварительного информированного согласия пациентки. И наиболее разумно взять биопсию и закончить операцию, с послеоперационным правильным планированием диагностики, ведения и правильной маршрутизацией. Ведь такая хирургия с возможными серьезными осложнениями должна быть выполнена в экспертных центрах мультидисциплинарной командой, способной справиться с возникающими проблемами хирургии кишечника. Если это возможно в том же учреждении, то это будет носить двухэтапный характер. Если уж такая ситуация случилась, что очаги эндометриоза по какой то причине не были диагностированы, то нужно постараться удалить очаги менее 2см и только те, которые можно удалить без риска вскрытия стенки кишки. И на втором этапе провести радикальную операцию мультидисциплинарной командой. Таким образом, это становится двухэтапной процедурой, при котором проводится полное информирование пациентки и осознанное принятие решения совместно с хирургом. Обзор литературы указывает на распространенность двухэтапного подхода около 60% случаев хирургии эндометриоза кишки. Поэтому нужно стараться максимально полно обследовать пациентку перед операцией, чтобы эта операция первой и последней по поводу эндометриоза. Только тщательная предоперационная диагностика, взвешенный подход и информированием пациентки позволяет достичь максимально эффективного результата хирургии и снизить количество двухэтапных процедур. Если во время первого этапа удалены образования, но не полностью, на промежуточном этапе можно провести медикаментозную терапию , при неэффективности планировать уже второй этап. Как видите, хирургия эндометриоза сложна и противоречива, приходится учитывать многие факторы с целью максимального эффекта от нашего врачебного подхода. Помним, что хирургия является компонентом комбинированной терапии, нужно стараться преодолевать барьеры в зависимости от предпочтений и целей пациентки.