Эндометриоз- заболевание, при котором за пределы матки находятся подобные эндометрию< скопления клеток, может поражать различные отделы организма, в первую очередь, малый таз. И здесь очаги эндометриоза могут оказаться и на мочевом пузыре, в области мочеточников. Формирование эндометриоза происходит при забросе менструальной ткани через открытые маточные трубы, имплантационным путем внедряясь в мезотелий брюшины. Такие изменения приводят к болям и бесплодию. Одной из таких локализаций могут оказаться мочевыводящие пути (МВП) и симптомы уже будут мимикрироваться. Наряду с классическими симптомами эндометриоза могут обнаруживаться боли во время или сразу после секса, дизурические явления, боли в пояснице, кровь в моче (гематурия) и др.

Распространенность эндометриоза МВП составляет около 1% среди всех локализаций эндометриоза малого таза. Наиболее распространенным местом поражения эндометриоза мочевыводящих путей является мочевой пузырь, распространение на мочеточники происходит реже и составляет не более 0,1%. Однако, среди группы больных инфильтративным глубоким эндометриозом распространение на мочевой тракт составляет от 20 до 50%. Такое распространение обязывает нас всех лечить эндометриоз в экспертных центрах с возможностью привлечения высококлассных хирургов-урологов, придерживаясь мультидисциплинарного подхода в хирургии глубокого эндометриоза.

Распределение эндометриоза мочевыводящих путей такие: эндометриоз мочевого пузыря от 85до 90%, мочеточников-10%, почек-4%, уретры-2%.

Диагностика эндометриоза МВП основывается на специфических жалобах – дизурия, дисфункция, гематурия, признаки восходящей инфекции, тщательном сборе анамнеза и инструментальных методах обследования. Лабораторные тесты включают общий анализ мочи, бактриологическое исследование мочи. Если определяется гематурия, то проводится цистоскопия. Оценивается УЗИ малого таза и МРТ малого таза, которые позволяют более прицельно получить информацию о локализации эндометриоза. При этом международная группа по изучению глубокого эндометриоза (the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group) рекомендует оценивать специфические точки- треугольник Льетто, устья мочеточников, купола и основания мочевого пузыря. По УЗИ также можно оценить инфильтрат эндометриоза как передне-маточном пространстве, так в стенке мочевого пузыря, оценить его распространенность, увидеть ретенцию мочеточников и гидронефроз. В случае гидронефроза рекомендуется проведение КТ . если есть гематурия, то как описано выше, проводится цистоскопия с биопсией патологического очага, оценкой расстояния очага до устьев мочеточников. Иногда во время цистоскопии не визуализируются очаги, которые определяются на МРТ. Это происходит из-за интрамурального расположения и роста извне. Биопсия всегда должна выполняться для исключения малигнизации. Дифдиагностика проводится с неспецифическими симптомами мочевыводящих путей, аномалиями развития, дисфункцией мочевого пузыря, инфекцией МВП, интерстициальным циститом, гиперактивностью мочевого пузыря, камнями мочевыводящих путей, опухолями мочевого пузыря.

Хирургия эндометриоза мочевого пузыря заключается в процедуре шейвинг или сбривания эндометриоидного инфильтрата, резекции стенки мочевого пузыря лапароскопическим или роботическим доступом. Лапаротомия используется в редких случаях при неэффективности миниинвазивных доступов для адекватного выполнения намеченного объема.

Нервосберегающие технологии должны использоваться, так трехмерное изображение и операция под увеличением позволяет снизить функциональные нарушения после операции. Кроме техники самого иссечения инфильтрата используется стентирование мочеточников, проводится процедура при расположении образования менее 2см от нижнего края очага до межмочеточниковой линии. Рутинное использование стентирования не рекомендуется, однако, в большинстве случаев может оказаться полезной при распространенных формах эндометриоза. Реимплантация мочеточника по типу уретеронеоцистотомии показана при иссечении инфильтрата на расстоянии менее 2см от межмочеточниковой линии для профилактики стриктур и обструкции. В случае иссечения инфильтрата мочевого пузыря с нарушением целостности стенки накладывается двухрядный шов с проверкой целостности путем наполнения мочевого пузыря жидкостью с метиленовым синим или другим контрастом и оставлением катетера ФОЛЕЯ в течение 7-10дней.

Какие осложнения бывают в хирургии эндометриоза мочевыводящих путей? Чаще всего это гематома и мочеполовые свищи. В целом, в гинекологической хирургии вероятность образования свищей составляет менее 1%, однако, при эндометриозе такой риск несколько повышен. К примеру, группа авторов опубликовала работу, где был проанализирован 41 случай формирования мочеполовых путей, из которых 15% перенесли операцию по поводу эндометриоза. При полном иссечении эндометриоза мочевого пузыря происходит полное купирование связанных с эндометриозом симптомов.