Патогенез бесплодия и тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, до конца неясен и клинические проявления зависят от стадии заболевания, вовлечения окружающих анатомических структур. Эндометриоз можно представить в виде 4 групп:

первая – эндометриоз матки или аденомиоз, при котором структуры, похожие на клетки эндометрия находятся в миометрии, преодолевая базальную границу эндометрия, идет прорастание в мышечный слой матки;

вторая- эндометриоз яичников, при котором поражаются яичники в виде мелких эндометриом и эндометриоидных кист различных размеров;

третья группа- эндометриоз брюшины или поверхностный эндометриоз;

четвертая группа- глубокий инфильтративный эндометриоз, при котором вовлекаются окружающие структуры малого таза.

Можно еще выделить отдельно группу редких форм экстрагенитального эндометриоза вне малого таза, например, эндометриоз легких.

Четвертая группа представляет самую сложную в хирургическом плане группу, поскольку поражаются, в первую очередь, брюшина малого таза и крестцово-маточные связки, прямая и сигмовидная кишка, затем мочевой пузырь. В инфильтративный процесс вовлекаются яичники , поэтому формируется спаечный процесс малого таза, иногда захватывая весь малый таз по типу «замороженного таза». Получается, что при этой категории мы имеем дело с более агрессивной формой эндометриоза, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс, поддерживающегося за счет поступления менструальной крови ежемесячно. Получается, что процесс постоянно прогрессирующий, и чем больше времени проходит, тем больше структур вовлекается в инфильтративный процесс. Прервать это процесс можно медикаментозно за счет блока овуляции и снижения «биомассы», либо хирургически иссекая патологическую ткань по типу циторедукции в онкологии, с последующим медикаментозным подавлением функции яичников. Действительно, оставаясь доброкачественным заболеванием, глубокий инфильтративный эндометриоз имеет много общего с характером злокачественных заболеваний.

Парадокс заключается в том, что иногда при таком массивном процессе пациентку ничего не беспокоит, и , наоборот,- при минимальном поражении пациентка может испытывать выраженные боли. Тем не менее, фактор боли имеет важнейшей значения для того, чтобы подозревать глубокий эндометриоз и начать соответствующее обследование. При оценке боли чаще всего используется визуальная аналоговая шкала болей, при котором от 0 до 10 баллов предлагается оценить свои ощущения. Оценка болей более 7 баллов по ВАШ, чаще всего ассоциирован с глубоким инфильтративным эндометриозом, и помогает в мониторинге наблюдения в дальнейшем.

Заподозрить эту форму эндометриоза крайне важно при других формах эндометриоза, так изолированные формы встречаются редко, и как правило, несколько типов поражения могут сочетаться. Это приводит к неоправданным вмешательствам, требующих повторных операций. На практике часто оказывается, что с диагнозом эндометриоз яичников пациентка идет на операции, а на деле параллельно имеется инфильтративный процесс, обнаруживаемый во время операции. Это неприятно и для пациентки , и для хирурга. Поскольку пациентка предварительно не дала согласие на тот или объем операции, операция не может быть продолжена, а врач, не предупредив членов мультидисциплинарной команды, не может выполнить достаточный и показанный объем операции в данном конкретном случае. И зачастую по этой причине оперативное вмешательство носит двухэтапный характер.

В идеале в хирургии эдометриоза нужно стремиться к выполнению «первой и единственной» операции. Связано это с тем, что каждая последующая операция увеличивает и так высокие риски хирургии.

Выше были описаны эндометриоз кишечника и эндометриоз мочевыводящих путей чуть конкретнее, можете полистать. Как правило, показания к операции при глубоком инфильтративном эндометриозе обусловлено симптомами эндометриоза-обычно это бесплодие, или тазовые боли, сопряженные с нарушением функции кишечника или мочевыводящих путей. При отсутствии болей и нарушения функции органов даже при распространенной форе эндометриоза операцию можно не проводить, но для профилактики прогрессирования заболевания рекомендуется медикаментозная супрессивная терапия. Однако, в случае нарушения пассажа кишечника, дизурических явлений, связанных с инфильтративными формами, а также бесплодием, оперативное лечение показано с учетом всех ранее перечисленных рисков и правильным информированием пациента.

В идеале нужно проводить консилиум с участием гинеколога, лучевого диагноста, колопроктолога, уролога, и репродуктолога (в случае нереализованной репродуктивной функции или бесплодием). В зависимости от целей план может быть разный, поэтому обсуждается каждый случай индивидуально с учетом долгосрочной медикаментозной терапии или необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий. Обязательно обсуждать и широко использовать на практике методы предварительной витрификации (быстрой заморозки) биоматериала (яйцеклетки, эмбрионы) для сохранения репродуктивной функции в программе предоперационной подготовки. Врачи должны информировать о возможном снижении функции яичников после любой операции поводу эндометриоза яичников.

Конечно, в случаях, когда речь не идет о вовлечении в процесс кишечника и мочевого пузыря при бесплодии, целью хирургии является максимальное иссечение очагов и коагуляция оставшихся, что по данным литературы, резко повышает шансы на самостоятельную реализацию репродуктивной функции без использования вспомогательных репродуктивных технологий. И здесь лапароскопия, иногда в сочетании с гистероскопией справляется с этими задачами. При этом оценка овариального резерва является стратегической точкой в предоперационном обследовании. Обычно достаточно для оценки овариального резерва тестировать антимюллеровый гормон в венозной крови в любой день менструального цикла и провести ультразвуковую антральную фолликулометрию. В каждом протоколе операции по причине бесплодия должно присутствовать заключение по прогнозу фертильности. Повторные операции по причине бесплодия при эндометриозе не улучшают прогноз и является показанием для использования вспомогательных репродуктивных технологий.