Изменения опорно - двигательного аппарата во время беременности.

Беременность – это период времени, в течение которого происходят анатомические и физиологические изменения. Организм беременной женщины обеспечивает не только питание и развитие плода, но и сам адаптируется к новому состоянию организма и изменениям гормональной системы. Неудивительно, что эти изменения влияют на опорно-двигательный аппарат, что может привести к развитию различных проблем, таких как генерализованные артралгии, боли в спине, расхождение тазовых костей, преходящий остеопороз и тендинит.

Во время беременности, в среднем, общая прибавка веса у женщины составляет от 11 до 15 кг, также происходят множественные гормональные и биохимические изменения, которые приводят к деформации осевого скелета и таза.

Увеличение веса и гормональные изменения беременности способствуют следующим изменениям опорно-двигательного аппарата:

• Нагрузка на некоторые суставы увеличивается до двух раз.
• Усиливается поясничный лордоз, происходит сгибание шеи вперед и движение плеч вниз. Как правило, это происходит для компенсации увеличения матки и изменения центра тяжести. Растяжение, ослабление и расхождение брюшных мышц еще больше осложняют положение.
• Слабость суставов, фиксируемых передними и задними продольными связками поясничного отдела позвоночника, создает дополнительную нестабильность в пояснице и может предрасполагать к мышечному перенапряжению.
• Наблюдается расширение и повышенная подвижность крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза при подготовке к прохождению плода через родовые пути.
• Происходит удлинение и расширение влагалища и ослабление гименального кольца.
• Значительное увеличение наклона таза вперед за счет усиленного разгибания бедра и работы голеностопного сустава, что необходимо для поддержания движения туловища.
• Слабость связок может явиться причиной нестабильности всех несущих суставов от таза до стопы.

Многие из этих изменений, по-видимому, опосредованны гормоном релаксином, который вырабатывается желтым телом яичников и плацентой. Концентрация этого гормона достигает максимума в первом триместре, когда релаксин участвует в имплантации и росте плаценты. В более поздние сроки беременности релаксин способствует расслаблению миометрия, утолщению лонного сочленения и размягчению шейки матки. Слабость в суставах конечностей, по-видимому, вызвана еще и другими факторами. Это проиллюстрировано в исследовании слабости суставов во время беременности, где 19 из 35 женщин (54%) продемонстрировали более чем 10% увеличение слабости запястья от первого до третьего триместра, но увеличение не коррелировало с уровнем релаксина. Кроме того, субъективная боль в суставах была связана с повышением уровня эстрадиола и прогестерона, а не с повышением концентрации релаксина.

Боль в пояснице

Боли в пояснице определяются как скелетно-мышечные боли на границе грудного и поясничного отделов позвоночника. Это распространенная проблема среди беременных женщин. К факторам риска относят боль в спине при предшествующей беременности, многоплодие и высокий индекс массы тела.

В большинстве случаев боли в области поясницы вызваны механическими факторами, возникающими в результате изменения осанки, мышечной слабости, слабости суставов. Дегенеративный спондилолистез (то есть смещение вперед тела поясничного позвонка относительно ниже лежащего) усугубляется беременностью. Уровень L4 - L5 особенно уязвим у женщин, которые были беременны. Следует отметить, что спинальная\эпидуральная анестезия при родах не вызывает длительной боли области поясницы. Грыжа межпозвоночного диска редко является причиной болей в области поясницы во время беременности. Около 10% небеременных женщин детородного возраста имеют бессимптомную грыжу поясничного отдела, видимую на магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, при этом 40% могут отмечать боли различного характера в этой области.

Диагностика:

Боли в области поясницы являются распространенной жалобой и часто усиливаются по мере прогрессирования беременности. Как правило, разрешаются эти боли после родов, поэтому бывает сложно отличить боль, связанную с беременностью, от других патологий во время текущей беременности. Данной группе пациенток обычно требуется дополнительная консультация ортопеда или невролога при наличии следующих симптомов:

• Сильная боль, которая мешает нормальной жизнедеятельности, особенно при наличии вынужденного положения в ночное время;
• Усиление боли при кашле, чихании;
• Неврологический статус при обследовании: слабость, сенсорная недостаточность, аномальные рефлексы;
• При высоком риске инфицирования (например, недавняя эпидуральная анестезия), иммуносупрессивной терапии, высоком риске по компрессионному перелому (например, травма или длительное использование глюкокортикоидов);
• Системные симптомы (лихорадка, озноб, снижение веса).

Анамнез и физикальное обследование - боль в спине может возникнуть на любом сроке беременности, но наиболее часто - во второй половине беременности. Женщина обычно описывает боль, которая усугубляется во время физической активности и облегчается во время отдыха. Чаще боли определяются в пояснице, но могут распространяться на заднюю поверхность бедер или в нижние отделы живота живота и на переднюю поверхность бедер. Боли часто усиливаются ночью, особенно при смене положения тела, и могут мешать засыпанию.

Осмотр начинают с пальпации нижней части позвоночника, спинальных мышц, седалищных бугров и по ходу седалищного нерва для оценки чувствительности, мышечных спазмов и интенсивности боли.

Боль в пояснице обычно локализуется выше крестца, усугубляется при сгибании туловища вперед и приводит к уменьшению диапазона движений в поясничном отделе позвоночника. Крестцово-подвздошная боль усугубляется при вращении бедра. При положении пациента на спине давление на гребни подвздошных костей может вызвать боль, связанную с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава.

Для сравнения, боль при межпозвоночной грыже часто усиливается при сгибании спины, например, при касании пальцев ног из положения стоя. Но при острой грыже человек редко может стоять прямо, так как грыжа выступает сзади и сжимается при разгибании.

При физикальном обследовании также следует оценить наличие значительной мышечной слабости, сенсорных нарушений или глубоких сухожильных рефлекторных изменений, свидетельствующих о радикулите.

Диагностические исследования

В большинстве случаев окончательная причина боли в спине не ясна. Лабораторные тесты не информативны. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно выполняется, если предполагается инвазивное вмешательство, такое как эпидуральная анестезия или хирургическое вмешательство, а также в сложных случаях. Показания к проведению МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника у беременных с болями в пояснице такие же, как и у небеременных женщин.

Лечение:

Американская коллегия акушеров и гинекологов предлагает следующие вмешательства для облегчения боли в спине во время беременности:

• Носить обувь на низком каблуке (но не на плоской подошве) с хорошей стелькой;
• Не поднимать тяжелые предметы;
• Размещать доски между матрасом и пружиной, если кровать слишком мягкая;
• Выполнять упражнения - приседания, сгибания в коленях и удержание спины прямо при подъеме;
• Спать на боку с подушками между коленями для фиксации;
• Прикладывание тепла или массаж болевой области.

Кроме того, если необходимо стоять или сидеть в течение длительного периода, рекомендуется снимать нагрузку на поясницу, делая перерывы и ставя одну ногу на низкий стул.

• Периоды отдыха со сгибанием бедра могут уменьшить лордоз и временно снизить боль. Рекомендуется лежать на боку, согнув колени и бедра. Подушка может использоваться для поддержки матки или помещаться между коленями для уменьшения механической нагрузки на спину.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что физические упражнения полезны для уменьшения боли в пояснице, связанной с беременностью. Мета-анализ 34 исследований, в которых приняли участие более 5100 беременных женщин с болями в спине и тазу, показал, что физические упражнения могут уменьшить связанные с беременностью боли в пояснице и улучшить функционирование.

В другом мета-анализе 11 исследований (n = 2347 женщин) сообщалось, что физические упражнения снижают риск возникновения боли в пояснице, но не тазовой боли, и уменьшают вероятность нетрудоспособности из-за люмбалгии. Наконец, мета-анализ четырех исследований (n = 566 женщин) показал, что упражнения, ношение пояса и аккупунктура могут быть полезны. Целью упражнений является укрепление мышц туловища для стабилизации позвоночника. Упражнения на сгибание спины укрепляют мышцы живота, а также уменьшают поясничный лордоз, в то время как упражнения на разгибание укрепляют параспинальные мышцы. Ходьба, как правило, назначается для облегчения напряжения подколенного сухожилия и уменьшения хронических симптомов при наличии межпозвоночных грыж.

• Альтернативная терапия - систематический обзор восьми исследований по альтернативной медицине для лечения боли в пояснице и / или тазовой боли во время беременности сообщил о снижении боли по показателям визуальной аналоговой шкалы боли у женщин, прошедших курсы иглоукалывания. Другие исследования показали, что иглоукалывание оказывается более полезным, чем физиотерапия, но и то и другое может быть эффективным. Кроме того, программы аквааэробики также продемонстрировали положительный эффект.
• Медикаментозное лечение - если показан короткий курс обезболивающей терапии, наиболее лучший профиль безопасности при беременности показал ацетаминофен (парацетамол).

Для женщин, которым требуется оперативное вмешательство по поводу межпозвоночных грыж во время беременности, рекомендуется проводить эпидуральную или спинномозговую анестезию.

Прогноз - в 80-95 % случаев боли в спине проходят после родов. Через два-три года после родов около 20% пациенток продолжают испытывать боль в спине. Повышенный индекс массы тела (ИМТ), по-видимому, является переменной, которая влияет на боль в спине после беременности. Исследование, включавшее почти 80 000 женщин, показало, что повышенный ИМТ, как до беременности, так и в послеродовом периоде, повышает риск развития дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как остеоартрит и боли в пояснице. Женщины с избыточным весом и ожирением имели больший (почти на 30%) риск развития заболеваний опорно-двигательного аппарата после беременности по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Послеродовая боль в пояснице - боль в копчике, иногда называемая кокцигодинией, может быть вызвана давлением на копчик во время родов. Боль и болезненность обычно становятся заметными на следующий день после родов и локализуются в копчике. Пациентки жалуются на боль в копчике сидя, особенно при отклонении назад, боль при подъеме и при длительном пребывании в положении стоя. Дефекация и половой акт также могут быть болезненными.

Сколиоз не прогрессирует во время беременности и  не влияет на исход беременности.

Боль в области таза

Связанные с беременностью болезненные ощущения в костях и суставах таза включают боль в лобковом симфизе и/или расхождение, одностороннюю или двустороннюю боль в крестцово-подвздошных суставах и синдром тазового пояса (боль во всех трех тазовых суставах). Такие пациенты, по-видимому, имеют более высокие риски инвалидизации по сравнению с женщинами с болью в пояснице. В проспективном датском исследовании у 293 беременных женщин (20%) были обнаружены боли в тазовых суставах, которые можно разделить на четыре типа: синдром тазового пояса (6,0%), симфизиолиз (2,3%), односторонний крестцово-подвздошный синдром (5,5%) и двусторонний крестцово-подвздошный синдром (6,3%).

• Расхождение лобкового симфиза (лобковый диастаз, симфизиолиз, остеит лобка) встречается редко, менее чем в 1% беременностей. Предполагаемые факторы риска включают большую массу плода, быстрые роды или быстрый второй период родов, интенсивные схватки, предшествующую тазовую патологию или травму тазового кольца, многоплодие и родоразрешение с применением акушерских щипцов ранее.
• Боль в задних тазовых суставах, связанная с крестцово-подвздошным суставом (суставами), является распространенной и часто включается в классификацию боли в пояснице. К факторам риска относят повышенный паритет, предшествующие боли в пояснице, эмоциональный стресс, ожирение, молодой возраст матери, низкий образовательный уровень, раннее менархе, физическую нагрузку и кесарево сечение в анамнезе.
• Боль в тазовом поясе может возникать при болях в пояснице или как самостоятельное явление. Боль, локализованная в области тазового пояса во время и после беременности, отмечалась у 6-65% беременных и родивших женщин. Факторы риска включают перенашивание беременности, высокий паритет, ожирение и депрессию.

Повышенная подвижность и/или асимметрия тазовых суставов делают область таза уязвимой к боли во время беременности и / или после родов. Как уже отмечалось, лобковый симфиз расширяется на 10-12 неделе беременности в ответ на высокие концентрации релаксина. Это расширение позволяет увеличить подвижность лобкового симфиза, что может быть болезненным.

Боль в задних тазовых суставах, также известная как боль в крестцово - подвздошном суставе, представляет собой колющую боль, которая возникает между задним гребнем подвздошной кости и ягодичной складкой, особенно в районе крестцово-подвздошного сустава, и может быть одно- или двусторонней. Боль может иррадиировать в заднюю часть бедра и может возникать вместе с болью в симфизе или отдельно от нее. Боль может усиливаться стоя, длительное сиденье также может быть болезненным. Диагноз ставится после исключения поясничных причин болей.

Боль в лобковом симфизе и / или расхождение обычно характеризуются надлобковой болью, болезненностью, отеком и отеком с болью, иррадиирущей в ноги, бедра или спину. Боль часто усиливается стоя, особенно при ходьбе и подъеме по лестнице. Поворот в постели, подъем со стула также может вызвать боль. У некоторых женщин боль может усугубляться повышенным давлением в животе, например, при кашле или чихании. Некоторые женщины сообщают, что просыпаются ночью из-за боли.

Боль в задних тазовых суставах оценивается с помощью теста. В положении пациента на спине и в согнутом на 90 градусов положении бедра, врач оказывает давление на колено от бедра, одновременно стабилизируя таз рукой. Тест считается положительным при появлении боли в противоположной ягодице. Этот тест бывает отрицательным у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков. Кроме того, возможна болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов, в частности длинной дорсальной связки (ямочки Венеры). В тесте Патрика (Фабера) бедро сгибается и поворачивается наружу, а пораженная нога вытягивается так, что лодыжка оказывается на противоположном колене. Существует нормальный диапазон движения в области бедер и позвоночника.

У небеременной женщины нормальное расстояние в симфизе составляет 4-5 мм; при беременности расхождение костей возможно по меньшей мере еще на 2-3 мм. Диагноз диастаза основан на персистенции симптомов и расхождении более чем на 10-13 мм; однако рентгенологическая визуализация не всегда требуется, поскольку диагноз может быть поставлен клинически на основе симптомов и ответа на терапию. Визуализация помогает подтвердить диагноз и определить курс лечения. Следует отметить, что величина симфизарного расхождения не обязательно коррелирует с тяжестью симптомов или степенью инвалидизации.

Лечение включает обезболивающую терапию, физиотерапию, упражнения, применение поддерживающего пояса. Дополнительные варианты лечения включают иглоукалывание, рефлексотерапию, мануальная терапия.

При выборе фармакологического лечения ацетаминофен (парацетамол) может применяться как беременными, так и в послеродовом периоде. Нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться между 12 и 30 неделями беременности и в послеродовом периоде.

• Физиотерапия - стабилизирующие упражнения направлены на мышцы, поддерживающие тазовый отдел (например, приводящие и отводящие мышцы бедра, ягодичные мышцы, поперечные мышцы живота). Ношение пояса обеспечивает сжатие и стабилизацию крестцово-подвздошных суставов и улучшает распределение сил тяжести в области таза, спины, бедер и ног. Возможно использование бандажа для обеспечения поддержки, уменьшения боли и лечения расхождения лобкового симфиза.
• Иглоукалывание и боль в тазовых суставах, связанная с беременностью. В одном исследовании 386 беременных женщин с болями в тазовом поясе были рандомизированы на стандартное лечение или стандартное лечение плюс стабилизирующие упражнения или иглоукалывание. Добавление акупунктуры к стандартному лечению привело к значительному снижению боли через шесть недель; стабилизирующие упражнения так же улучшили эффективность стандартной терапии. Однако в другом рандомизированном исследовании, в котором стандартная терапия сравнивалась только со стандартным лечением плюс стабилизирующие упражнения или стандартным лечением плюс иглоукалывание, не было обнаружено различий в восстановлении между тремя группами лечения.

Для женщин с расхождением лобкового симфиза стандартное лечение является консервативным и состоит в выборе положения лежа на боку, тазовой поддержки с помощью бандажа или пояса, поддержки с помощью ходунков или костылей и подбора протокола упражнений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) полезны для контроля боли после родов.

Прогноз:

Таз обычно приходит в норму к 4-12 неделям после родов. Боль у большинства женщин проходит примерно через месяц, и примерно 80% женщин полностью выздоравливают в течение шести месяцев после родов. Однако восстановление после расхождения тазового симфиза или синдрома тазового пояса может быть длительным (более двух лет). По крайней мере, в одном исследовании сообщалось, что от 2 до 3 процентов женщин имеют хроническую боль в тазовом поясе через год после родов. Тяжелый диастаз (>25 мм) может потребовать хирургического вмешательства. Симптомы могут повторяться при последующих беременностях. Кесарево сечение, по-видимому, не минимизирует боль в тазовом поясе и связано с более высокими показателями стойкой боли после родов.

Боль в грудной клетке

Изменения грудной клетки, которые происходят во время беременности, включают увеличение подреберного угла, передне-заднего и поперечного диаметров грудной стенки, а также окружности грудной клетки. Эти изменения компенсируют подъем диафрагмы во время беременности и сохраняют общую емкость легких, а также не связаны с болевыми ощущениями. Беременные женщины, особенно те, у кого короткий торс или очень большая матка, могут жаловаться на дискомфорт (болезненность) в области нижних ребер, часто справа. Предполагается, что это происходит из-за давления со стороны матки и может быть облегчено ношением свободной одежды и изменением положения.

Очень редко, но переломы ребер могут возникать при связанном с беременностью остеопорозе. Как и в других клинических ситуациях, дискомфорт в грудной клетке, связанный с работой сердца, требует отдельного рассмотрения и исключения заболеваний ССС.

Боль в бедре

Боль в тазобедренном суставе может представлять собой нормальную реакцию на повышенную нагрузку на опорно-двигательный аппарат во время беременности, быть результатом временной патологии, такой как преходящий остеопороз, или отражать серьезную патологию, такую как остеонекроз или перелом. Кроме того, уже существующие причины боли в бедре, например, бурсит, могут ухудшиться во время беременности. Наиболее часто беременные предъявляют жалобу на неспецифическую боль в бедре. Диагностика включает в себя физикальное обследование и рентгеновское исследование.

Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава является редкой находкой и обычно сопровождается болью и ограничением движения. Диагноз может быть поставлен с помощью простых рентгенограмм, которые показывают генерализованную остеопению, или с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая показывает диффузный отек костного мозга с повышенной интенсивностью сигнала на изображениях. МРТ необходимо для дифференцировки преходящего остеопороза и остеонекроза.

Лечение, как правило, консервативное и включает использование костылей для предотвращения перелома бедра. Имеются также сообщения о случаях лечения пациенток бисфосфонатами, однако безопасность бисфосфонатов у женщин во время беременности мало изучена.

Остеонекроз головки бедренной кости во время беременности встречается редко. Этиология неясна. У пациентов обычно присутствует боль в тазобедренном суставе, иррадиирующая в пах или боковую часть бедра, особенно при переносе веса, но не обязательно связанная с активностью. Ограничение движения является поздним осложнением.

Диагноз ставится с помощью обычной рентгенограммы, которая может оставаться нормальной в течение нескольких месяцев после появления симптомов остеонекроза; позже на снимках выявляются умеренные изменения плотности, за которыми следуют склероз и образование кист по мере прогрессирования заболевания. На более поздних стадиях выявляют потерю сферичности или коллапс головки бедренной кости. В конечном итоге видны сужение суставного пространства и дегенеративные изменения в вертлужной впадине. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для постановки этого диагноза.

Остеонекроз может быть прогрессирующим заболеванием, приводящим к коллапсу суставной поверхности и дегенеративному заболеванию суставов. Варианты лечения включают остеотомию, декомпрессию ядра и трансплантацию.

Также остеомаляция у беременных может сопровождаться стойкими и неспецифическими болями в опорно-двигательном аппарате и неспособностью ходить.

Боль в ногах и ступнях

• Боль в бедре - это сенсорная нейропатия, которая возникает при ущемлении нерва паховой связкой, вероятно, вызванном расширением брюшной стенки и увеличением поясничного лордоза. Симптомы возникают в конце беременности, обычно разрешаются в течение трех месяцев после родов и редко требуют лечения.
• Боль в области колена - этому способствует повышенная слабость связок. Связочная слабость в коленном суставе возникает во второй половине беременности и не усугубляется физическими нагрузками. Значительное улучшение наступает к четырем месяцам послеродового периода. Расстройства особенно часто наблюдаются при подъеме и спуске по лестнице или при длительном сидении. Упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра могут помочь.
• Судороги ног распространены, как правило, во второй половине беременности. Судороги вызваны болезненными мышечными сокращениями и обычно наблюдаются в ночное время. Считается, что это происходит вследствие накопления молочной и пировиноградной кислот, что приводит к непроизвольному сокращению пораженных мышц, но точная этиология неизвестна.

Кокрейновский обзор показал положительный эффект лечения судорог с применением добавления магния, в качестве препарата использовали лактат или цитрат магния 5 ммоль утром и 10 ммоль вечером. Упражнения на растяжку могут быть эффективной профилактической мерой. Как только начинается мышечная судорога, ходьба или махи ног с последующим поднятием ноги могут облегчить симптомы.

Другие нефармакологические средства включают:

• Горячий душ или теплая ванна;
• Ледяной массаж;
• Регулярные физические упражнения для укрепления икр и растяжки;
• Повышенное потребление жидкости;
• Использование супинаторов в обуви.

Потенциальные причины боли в ногах включают увеличение веса, периферическую слабость связок, а также изменения осанки и точек давления на ноги. Эти изменения могут привести к перенапряжению. Периферический отек также способствует дискомфорту стопы при беременности. Лечение болей в ногах носит поддерживающий характер: удобная ортопедическая обувь, отдых, массаж, упражнения на растяжку, ванночки для ног.

Боль в кисти и запястье - синдром, состоящий из боли и/или парестезии в руке и запястье во время беременности. Возникает в послеродовом периоде при повторных подъемах младенца, особенно при грудном вскармливании. Отличительными чертами синдрома являются боль и парестезия (онемение и покалывание) в руках. Симптомы, как правило, ухудшаются ночью, пациенты часто просыпаются с диффузным онемением рук, которое может разрешится в течение нескольких минут. Чаще встречается во втором и третьем триместре беременности. Пациенты описывают боль на лучевой стороне руки, которая усугубляется движением большого пальца и запястья. Трудности с удержанием или захватом предметов с пораженной стороны также возможны. Боль может распространиться на большой палец или предплечье. Лечение аналогично таковому у небеременных женщин, но нестероидных противовоспалительных препаратов следует избегать при беременности.

Артрит

Связанные с беременностью изменения в циркулирующих гормонах могут способствовать изменениям в иммунной системе, которые могут влиять на активность аутоиммунных заболеваний, связанных с артритом. Пациенты с ревматоидным артритом особенно подвержены риску обострения в послеродовом периоде.

Лечение боли

Лечение скелетно-мышечной боли во время беременности часто является мультимодальным и может включать фармакотерапию, физиотерапию, дополнительные методы лечения, такие как иглоукалывание и точечный массаж, а также физические упражнения. Если необходимы обезболивающие средства во время беременности, то предпочтение отдается ацетаминофену. Нестероидные противовоспалительные препараты можно применять на сроках от 12 до 30 недель беременности. Опиоиды следует избегать во время беременности.

Резюме и рекомендации

• Связанные с беременностью изменения массы тела, гормонов могут привести к изменениям в опорно-двигательном аппарате, включая усиление лордоза и слабость суставов.
• Боль в пояснице является распространенной жалобой во время беременности. Это обычно вызвано механическими факторами, а не грыжей межпозвоночных дисков. Мы предлагаем нефармакологические вмешательства, такие как физические упражнения и физиотерапия для лечения боли в пояснице во время беременности. Хирургическое вмешательство рекомендовано в случаях, где существует компрессия нервов спинного мозга.
• При болях, связанных с лобковым симфизом, рекомендуется начать с консервативной терапии.
• Судороги ног у беременных женщин. Обычные рекомендации начинаются с таких нефармакологических процедур как растяжка икр.
• Лечение скелетно-мышечной боли во время беременности часто является мультимодальным и может включать фармакотерапию, физиотерапию, дополнительные методы лечения, такие как иглорефлексотерапия и точечный массаж, а также физические упражнения.

Если необходимы обезболивающие средства во время беременности, то предпочтение отдается ацетаминофену. Нестероидные противовоспалительные препараты можно применять на сроках от 12 до 30 недель беременности. Опиоиды следует избегать во время беременности.