Ведение беременности
На протяжении всего срока беременности будущей маме рекомендовано врачебное наблюдение за состоянием здоровья. Регулярное наблюдение беременности позволяет выявить различные осложнения, которые могут возникнуть во время беременности, а также позволяет вовремя провести необходимые лечебные мероприятия. Таким образом, повышается шанс на успешный исход беременности и рождение здорового ребенка.
По данным ВОЗ, заболеваемость и смертность, связанные с беременностью, остаются на неприемлемо высоком уровне. В 2015 г. около 303 000 женщин и подростков умерли в результате осложнений беременности и родов. Примерно 99% случаев материнской смертности имеет место в условиях ограниченных медицинских ресурсов, и большинство из них могли быть предотвращены. Имеются доказательства существования эффективных мероприятий по профилактике и лечению практически всех угрожающих жизни осложнений беременности и родов у матери, а оптимальная адаптация и использование результатов научных исследований могли бы снизить материнскую и неонатальную заболеваемость в мире почти на две трети (по данным ВОЗ 2017г.).
Организм женщины претерпевает значительные изменения во время беременности, которые обусловлены как гормональными, так и механическими причинами. Эти изменения ведут к разнообразным распространенным симптомам: тошноте и рвоте, боли в пояснице, тазовой боли, изжоге, варикозному расширению вен, запорам и судорогам в ногах, -которые вызывают тяжелый дискомфорт у некоторых женщин и негативно сказываются на их опыте беременности. Симптомы, связанные с механическими причинами, например, тазовая боль, изжога и варикозное расширение вен, зачастую усугубляются по мере увеличения срока беременности.
Под положительным опытом беременности понимают сохранение обычного физического и социокультурного состояния, поддержание нормального течения беременности для матери и ребенка (включая предупреждение и устранение рисков, профилактику и лечение болезней, снижение риска смерти), обеспечение эффективного перехода к родам и обеспечение положительного настроя на материнство (включая формирование высокой самооценки матери, материнских навыков и независимости).
Дородовая помощь— это медицинская помощь, оказываемая квалифицированными работниками здравоохранения беременным женщинам и подросткам, и гарантирующая наилучшее состояние здоровья матери и ребенка во время беременности. Компонентами дородовой помощи являются выявление рисков, профилактика и лечение патологии беременности и сопутствующих заболеваний, санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни.
Обследование беременной и плода.
ВОЗ рекомендует график контактов в рамках дородовой помощи - 4 посещения: между 8 и 12-й неделями, между 24 и 26-й неделями, на 32-й и между 36 и 38-й неделями беременности.
Рекомендации по каждому посещению включают определенные, основанные на принципах доказательной медицины мероприятия для здоровых беременных и соответствующее направление на консультацию беременных с высоким риском и тех, у кого развиваются осложнения.
Каждое посещение в рамках дородовой помощи преследует определенные цели, направленные на улучшение диагностики и своевременное направление на консультацию к специалисту узкого профиля или в учреждение вышестоящего уровня при беременности высокого риска, а также включает обучение.
В России порядок оказания помощи беременным регламентирован приказом Минздрава № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Согласно этим рекомендациям в течение всей беременности рекомендуется не менее 8 явок к врачу акушер-гинекологу.
Срок беременности определяется 3-мя триместрами.
В 1 триместре до 12 недель. Осмотры акушера-гинеколога (не менее 2-х раз в 1 триместре) – при 1 явке и в 14 недель. При первой явке беременной, врач акушер-гинеколог собирает анамнез, проводит общее обследование органов и систем; антропометрию (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела); измерение размеров таза; гинекологический осмотр. Врач определяет срок беременности, устанавливает ПДР — предварительную дату родов (через 40 недель от даты первого дня последней нормальной менструации). Кроме того, женщина проходит осмотры и консультации у специалистов узкого профиля: терапевта, стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и других врачей по показаниям. Беременная сдает клинический и биохимический анализ крови, анализ на групповую и резус-принадлежность, коагулограмму, анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты, TORCH-инфекции, мазок из влагалища и общий анализ мочи. Помимо этого, врач заполняет необходимые документы, дает рекомендации по питанию и приему витаминов. Чем лучше врач имеет представление о Вас, тем больше шансов на успешное течение беременности и рождение здорового ребенка.
На каждом приеме далее проходят взвешивания, измерение АД, прослушивание сердцебиения плода.
На сроке 11–14 недель проводится первый комбинированный пренатальный скрининг — это массовое обследование беременных женщин, которое проводится для того, чтобы выявить так называемую «группу риска» по выявлению хромосомных аномалий у плода. В эту группу также попадают будущие мамы, у которых высока вероятность рождения ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития. Пренатальный скрининг позволяет уже на ранних сроках беременности заподозрить у плода синдром Дауна, синдром Эдвардса и дефекты нервной трубки. Обследование включает в себя ультразвуковой и биохимический (анализ крови) скрининги. Эти исследования безопасны, то есть не влияют на здоровье будущей мамы, течение беременности и развитие малыша, и их можно проводить всем беременным женщинам. Кроме выявления плодов с признаками анеуплоидий, в настоящее время при первом скрининге проводится тест на преэклапсию, т.е выявление лиц, которые с наибольшей долей вероятности будут иметь проблемы на поздних сроках беременности с возможным развитием грозных осложнений. Данные допплерометрии маточных артерий и уровня плацентарного фактора в крови заносятся в лист для последующей компьютерной обработки для оценки рисков как анеуплодии, так и преэклампсии. Кроме того, если у Вас выявлена резус-отрицательная принадлежность, необходимо знать наличие или отсутствия антирезусных антител. Если антител нет, то Вам необходимо введение антирезусного иммуноглобулина в 28нед и сразу после родов. Для информации: сейчас современным подходом считается проведение генетического неинвазивного пренатального теста- теста на генетические заболевания у плода по крови матери. В рамках этого теста можно проверить резус-принадлежность плода. В таком случае, если у плода резус-отрицательная кровь, то при наличии у папы резус-положительной крови, вводить антирезусный иммуноглобулин не нужно.
Во 2 триместре. Осмотры акушера-гинеколога (4 раза) – 16-18 недель, 20-22 недели, 24-26 недель, 28-30 недель. Во 2 триместре родители при желании уже могут узнать пол ребенка. Также в это время снижается риск угрозы прерывания беременности, в большинстве случаев проходит токсикоз (если он был в 1-м триместре) и будущая мама может наслаждаться своим положением и появляющимся животиком.
Во втором триместре (24–28нед) проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) или тест на толерантность к глюкозе, который позволяет выявить нарушения углеводного обмена во время беременности, то есть проверить, насколько хорошо организм регулирует уровень сахара. С помощью этого теста определяется наличие гестационного сахарного диабета (ГСД), связанного с беременностью повышенного содержания глюкозы (сахара) в крови.
При сроке беременности 30–34 недели проводится УЗИ, допплерометрия — исследование кровообращения в плаценте и у малыша. В 30 недель беременности (при многоплодной – с 28нед) выдается листок нетрудоспособности на отпуск по беременности и родам.
После 32 недель начинают проводить регулярную запись кардиотокографии (КТГ) плода. Это современная методика оценки состояния плода по характеру его сердцебиения.
Начиная с 36 недели осмотр врача проводится каждые 7 дней. На 40–41 неделе осуществляется плановая госпитализация для родоразрешения. При наличии медицинских показаний беременным женщинам предлагается более ранняя дородовая госпитализация. К этому времени у мамы должна быть готова «сумка в роддом» с определенными документами и вещами для себя и ребенка.
Какие риски и осложнения могут возникать в течение беременности, начиная с 1 триместра?
Самопроизвольный выкидыш - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности. В структуре спорадических ранних выкидышей одна треть беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии (отсутствие эмбриона). Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование. Трансвагинальное сканирование, проводимое опытным специалистом, является "золотым стандартом". Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.
Кровотечения любой интенсивности, даже незначительные – повод обратиться к врачу.
После УЗИ и осмотра будет понятно, в чем причина и необходима ли госпитализация. Так, когда плацента прикрепилась слишком низко, у выхода из матки, врачи скажут «предлежание» или «низкое прикрепление» плаценты. В этом случае небольшие кровянистые выделения могут повторяться неоднократно, по мере того, как плацента будет совершать свое движение наверх. Во многих случаях до 25 недели беременности плацента поднимается на нужное место, то есть выше выхода из матки. В такой ситуации беременность и роды в дальнейшем протекают как обычно.
Иногда причиной угрозы прерывания беременности может стать неправильная форма матки – седловидная, двурогая или матка с перегородкой, тогда благодаря УЗИ можно будет поставить диагноз.
Однако в большинстве случаев причина угрозы прерывания не лежит на поверхности и для ее установления необходимо детальное обследование – определение уровней гормонов, анализ крови на свертываемость, мазки для исключения инфекции и др.
Во всех ситуациях кровотечения во время беременности, а также, если боли внизу живота являются интенсивными и тонус матки повышен, доктор решает вопрос о возможности амбулаторного или стационарного лечения (последнее в большинстве случаев не требуется). Однако, бывают ситуации, когда риск неблагоприятных исходов высок, тогда необходима госпитализация.
В дальнейшем, будущая мама должна следить за своим состоянием – тонусом матки, характером выделений из влагалища и другими ощущениями.
Тошноту и рвоту испытывают примерно 70% беременных, обычно они наблюдаются в I триместре беременности; однако, примерно 20% женщин могут испытывать тошноту и рвоту и после 20-й недели беременности. По оценкам, тазовая боль и боль в пояснице наблюдаются у половины беременных, у 8% из которых она существенно ограничивает трудоспособность. Изжога наблюдается у двух третей беременных, может усугубляться после еды и в положении лежа. Обычно наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей, но возможно также варикозное расширение вен вульвы и прямой кишки; оно может проявляться болью, ночными схваткообразными болями, ощущением дискомфорта и тяжести и усугубляться после длительного пребывания в положении стоя. Запоры бывают мучительными и могут осложняться геморроем. Судороги в ногах часто наблюдаются по ночам и могут быть очень болезненными, влияя на сон и повседневную деятельность.
Предлагаемые подходы к лечению частых симптомов включают разнообразные немедикаментозные и медикаментозные методы.
- Для уменьшения тошноты на ранних сроках беременности по данным ВОЗ 2017г. рекомендуются имбирь, ромашка, препараты витамина B6 и/или акупунктура в зависимости от доступности указанных средств и предпочтений беременной. Медикаментозные методы лечения тошноты и рвоты во время беременности должны применяться при наличии выраженных симптомов, которые не исчезают при использовании немедикаментозных методов, и только под наблюдением врача.
- Для профилактики и уменьшения изжоги во время беременности рекомендуется консультирование по вопросам питания и образа жизни (включая отказ от больших порций еды, жирной пищи, спиртных напитков, курения, а также сон с приподнятым головным концом кровати.). Если, несмотря на изменение образа жизни, сохраняются выраженные симптомы, могут быть назначены антациды, например, карбонат магния и гидроксид алюминия. Антацидные средства могут ухудшать всасывание других препаратов и, следовательно, не должны приниматься в течение двух часов до и после приема препаратов железа и фолиевой кислоты.
- Для уменьшения судорог в ногах во время беременности могут применяться препараты магния, кальция или немедикаментозные методы.
- Для предупреждения боли в пояснице и тазовой боли рекомендуются регулярные физические упражнения на протяжении всей беременности, физиотерапия, ношение бандажа и акупунктура.
- При варикозном расширении вен и отеках во время беременности могут использоваться немедикаментозные средства, такие как ношение компрессионного трикотажа, приподнятое положение ног и ножные ванны.
- Бессимптомная бактериурия(БСБУ). Это частое состояние, связанное с повышением риска инфекций мочевых путей (цистита и пиелонефрита) у беременных. Почти в 80% случаев в культуре выделяют Escherichia coli; другие возбудители — Klebsiella spp., Proteus mirabilis и стрептококки группы B (GBS). Методы диагностики включают посев средней порции мочи. БСБУ повышает риск преждевременных родов. Следовательно, при ее выявлении проводят активное лечение антибактериальными средствами.
- Анемия. Диагностируется, если уровень гемоглобина (Hb) в крови ниже 110 г/л. Распространенность анемии среди беременных в мире примерно 38%.
- Артериальная гипертензия беременных — важная причина материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По оценкам, примерно четверть случаев смерти и крайне тяжелых осложнений у беременных вызваны преэклампсией и эклампсией (ВОЗ). Скрининг преэклампсии во время беременности — неотъемлемая часть качественной дородовой подгтовки. Обычно он состоит в измерении артериального давления и оценке протеинурии при каждом контакте с беременной. Выявление группы риска по развитию преэклампсии в период первого комбинированного скрининга может способствовать снижению таких грозных осложнений поздних сроков беременности и в послеродовом периоде. Так, прием аспирина, рекомендуемого после первого триместра беременности, способствуют профилактике развития преэклампсии в последующем в течении этой беременности.
- Гестационный сахарный диабет (ГСД). Согласно критериям ВОЗ, гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, следует квалифицировать как гестационный сахарный диабет (ГСД), либо как сахарный диабет во время беременности. Систематический обзор когортных исследований демонстрирует, что у женщин с гипергликемией (сахарный диабет и ГСД), выявленной во время беременности, повышен риск неблагоприятных исходов беременности, в том числе макросомии, преэклампсии/артериальной гипертензии беременных и дистоции плечиков. Лечение ГСД, которое обычно предусматривает поэтапный подход, состоящий из изменения образа жизни (консультирование по вопросам питания и физической активности) с последующим применением сахаропонижающих средств внутрь или применением препаратов инсулина, если это необходимо, эффективно снижает частоту этих неблагоприятных исходов. Обычным сроком диагностики ГСД является интервал между 24-й и 28-й неделями беременности. Проводится пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ, прием внутрь 75 г глюкозы, исследование в течение 2 ч).
Врач должен спрашивать всех беременных об употреблении алкоголя и других психоактивных веществ (в настоящем и прошлом), а также об употреблении табака.
По рекомендации ВОЗ, исключение ВИЧ-инфекции следует считать компонентом стандартной медицинской помощи беременным, так же как и комплекс исследований на наличие сифилиса, вирусов гепатита при первом посещении в рамках дородовой помощи в I триместре беременности(протокол ведения беременности согласно приказу 572 об оказании акушерско-гинекологической помощи в РФ).
Профилактическое назначение анти-Rh0(D)-иммуноглобулина несенсибилизированным Rh-отрицательным беременным на сроке 28нед и сразу после родов является профилактикой аллоиммунизации.
Таким образом, наблюдение во время беременности – это исключительно важный вопрос. Ведь только внимательный квалифицированный доктор, знающий Вас с первых недель беременности может распознать проблему в самом начале и предотвратить ее.