Артериальная гипертензия и беременность
Существует четыре вида гипертензии (повышенного артериального давления) во время беременности:
- Хроническая гипертензия – существовавшая до беременности, независимо от того, получала ли женщина медикаментозное лечение. Подозрение на хроническую гипертензию вызывают женщины с повышением артериального давления до 20-й недели беременности. Диагноз может подтвердиться после окончания беременности.
- Гестационная гипертензия (транзиторная) может быть диагностирована при повышении артериального давления впервые после 20-ти недель беременности при отсутствии других симптомов преэклампсии, таких как отеки и наличие белка в анализах мочи (протеинурия). Впоследствии у нодних женщин могут появиться другие симптомы преэклапсии, у других же диагностируется хроническая гипертензия из-за стойкого повышения артериального давления в течение трех месяцев после родов.
- Преэклампсия ассоциируется с повышением артериального давления и признаками недостаточности внутренних органов у беременных в сроке более 20 недель. Поражение внутренних органов проявляется нарушением работы почек (приводит к появлению белка в моче – протеинурии), печени и головного мозга (проявлется головными болями, нарушениями зрения, судорогами). Преэклампися также может проявиться после родов. Регресс симптомов поражения внутренних органов занимает от нескольких дней до нескольких недель послеродового периода.
- Преэклампсия на фоне хронической гипертензии. Этот диагноз актуален для женщин с хронической гипертензией, у которых развиваются симптомы преэклампсии в сроке после 20 недель беременности.
Что такое преэклампсия?
Преэклампсия – это патологическое состояние, возникающее во время беременности или в первые недели после родов. Оно характеризуется впервые выявленной гипертензией в сочетании с поражением внутренних органов (почек, печени, легких и головного мозга) в сроке беременности более 20 недель. Гипертензия диагностируется при постоянном повышении артериального давления более 140/90 мм рт. ст. Эпизодическое повышение артериального давления не является гипертензией. В 90 % случает преэклампсия развивается после 34 недель беременности, чаще в 37 недель.
Факторы риска развития преэклампсии
Преэклампсия может развиться у любой беременной женщины. Тем не менее риск развития преэклампсии повышается при наличии одного из нижеперечисленных факторов:
- Первая беременность (за исключением выкидышей и абортов);
- Наличие хронических заболеваний: хроническая гипертензия, заболевания почек, системная красная волчанка, сахарный диабет;
- Гестационный диабет (диабет во время беременности);
- Многоплодная беременность (двойней, тройней и т.д.);
- Преэклампсия в предыдущих беременностях;
- Возраст до 20 лет и от 35 до 40 лет;
- Ожирение.
Что вызывает преэклампсию?
Преэклампсия развивается в результате нарушений формирования плаценты в ранних сроках беременности. Если плацента недостаточно глубоко прорастает в стенку матки, то она не способна обеспечить нормальный кровоток и доставку необходимых питательных веществ для собственного роста и для развития плода в течение всей беременности. Проблемы возникают после 20-й недели беременности, когда плод интенсивно растет и его размеры превышают размеры плаценты. Это приводит к нарушению функции плаценты и запускает механизм повреждения кровеносных сосудов в почках, печени и головном мозге беременной, что и ведет к формированию клинического синдрома преэклампсии. Причины развития преэклапсии у тех или иных женщин до конца не ясны.
Симптомы преэклампсии
У многих женщин преэклампсия развивается бессимптомно. Поэтому визиты к акушеру-гинекологу для контроля артериального давления во второй половине беременности должны быть регулярными.
Многие беременные с умеренно повышенным артериальным давлением и c появлением белка в моче не ощущают никаких признаков заболевания. Те не менее, преэклампсия не может пройти самостоятельно, и только усугубляется с течением беременности. Обычно это происходит в течение нескольких дней или недель, но иногда ухудшение развивается очень быстро. Симптомы бывают незначительными, и беременные не придают им значения или забывают упомянуть о них в беседе с врачом.
К симптомам преэклампсии, которые являются признаками тяжелой формы заболевания относятся:
- Постоянная интенсивная головная боль;
- Нарушения зрения (двоение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потеря зрения);
- Одышка (признак отека легких);
- Боли в животе (чаще в околопупочной области или правом верхнем квадранте), напоминающие изжогу.
Клинические признаки тяжелой преэклампсии:
- Повышение артериального давления ≥ 160/110 мм рт. ст. при двух измерениях с временным промежутком 4 часа (ассоциируется с повышенным риском инсульта);
- Повышения уровня креатинина > 90 мкмоль/л;
- Снижение количества тромбоцитом менее 100х10*9 /л;
- Нарушение функции печени по данным биохимических исследований;
- Отек легких;
- Судороги или эклампсия (один или более эпизод судорог при наличии симптомов преэклампсии и отсутствии других очевидных причин для их развития).
Преэклампсия нарушает нормальную работу плаценты, ухудшает транспорт питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития плода.
Признаки ухудшения состояния плода:
- Изменения показателей биофизического профиля плода по данным УЗИ и кардиотокографии плода;
- Задержка внутриутробного развития плода по данным УЗИ;
- Снижение количества околоплодных вод по данным УЗИ;
- Снижение скорости кровотока в пупочной артерии при доплерометрии, которая выполняется во время ультразвукового исследования плода.
Можно ли предотвратить развитие преэклампсии?
Существуют специальные диагностические программы, которые помогают своевременно обнаружить, что закладка плаценты происходит неправильно. Обследования можно проводить в первом триместре беременности. Однако, чувствительность и специфичность этих тестов не всегда достаточна для ранней и достоверной диагностики преэклампсии. Как было сказано ранее, к группе высокого риска развития преэклампсии относят беременных при наличии следующих факторов:
- Преэклампсия в предыдущих беременностях;
- Многоплодная беременность;
- Хроническая гипертензия;
- Сахарный диабет 1 и 2 типов;
- Заболевания почек;
- Аутоиммунные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и некоторые другие состояния.
Женщинам с повышенным риском развития преэклампсии рекомендуют профилактический прием малых доз аспирина в период от 12 до 36 недель беременности.
Лечение преэклампсии
Основным лечением преэклампсии является родоразрешение. Лекарства могут снизить уровень артериального давления, уменьшить риск развития инсульта у матери, но медикаментозное лечение не улучшает состояние плаценты и не предотвращает прогрессирование заболевания.
Тактика при беременности, осложненной преэклампсией, зависит от срока гестации и степени тяжести. Способ родоразрешения (естественные роды или кесарево сечение) выбирают в зависимости от следующих факторов: положение плода, сглаженность и раскрытие шейки матки, состояние плода. В большинстве случаев возможно естественное родоразрешение.
Окситоцин вводится внутривенно для индукции родовой деятельности. При слабости родовой деятельности или возникновении осложнений в родах, которые требуют быстрого родоразрешения, прибегают к операции кесарева сечения.
Роды при доношенной беременности. В случае развития преэклампсии в сроке беременности ≥ 37 недель (доношенной беременности) родоразрешение проводят для того, чтобы предотвратить развитие заболевания и минимизировать риск осложнений для матери и плода в случае прогрессирования заболевания. Для младенца, родившегося близко к сроку родов, осложнения, связанные с недоношенностью, не опасны. Пребывание в реанимации для новорожденных, как правило, не требуется.
Преждевременные роды. Если преэклампсия развивается до срока родов и не имеет признаков тяжелых форм заболевания, иногда удается отложить роды до срока 37 недель и дать возможность плоду подрасти и окрепнуть. Однако, если преэклампсия приобретает тяжелые формы, родоразрешение до срока необходимо для того, чтобы предотвратить осложнения со стороны матери и плода.
Показания к родоразрешению при преэклампсии:
- ≥ 37 недель беременности;
- Снижение количества тромбоцитов менее 100х10*9/л;
- Почечная и печеночная недостаточность;
- Отслойка плаценты;
- Постоянная головная боль, нарушения зрения;
- Боли в верхних отделах живота;
- Задержка развития плода, снижение кровотока в сосудах пуповины, маловодие.
Если отсутствуют признаки тяжелой преэклампсии и возможно пролонгирование беременности, необходимо наблюдение за состоянием матери и плода и введение кортикостероидов для профилактики нарушений дыхания у плода в случае преждевременных родов. Такое наблюдение проводится в условиях отделения патологии беременности родильного дома. Мониторинг за состоянием матери включает контроль артериального давления, контроль результатов лабораторных исследований для оценки состояния печени и почек, определение количества тромбоцитов.
Наблюдение за состоянием плода включает нестрессовый тест (КТГ) и ультразвуковое исследование. Для проведения нестрессового теста выполняется регистрация сердцебиения плода с помощью устройства, которое закрепляется на животе матери. Исследование называется кардиотокография (КТГ) плода. Устройство использует ультразвуковые волны для измерения частоты сердечных сокращений плода в течение 20-40 минут. В норме средняя частота сердцебиения плода составляет от 110 до 160 ударов в минуту. После 34 недель периодически происходит учащение сердцебиения плода, которое должно составлять не менее 15 ударов в минуту выше базальной частоты в течение 15 секунд. Тест считается удовлетворительным (реактивным), если регистрируется не менее 2 эпизодов учащения сердцебиения плода (акцелераций) в течение 20 минут. Продолжение исследования может понадобиться, если акцелерации не зарегистрированы в течение 40 минут мониторинга. Кадиотокография плода проводится дважды в неделю для амбулаторных пациентов и ежедневно для пациентов, находящихся в стационаре.
Ультразвуковое исследование используется для наблюдения за темпами роста и состоянием плода, оценки кровотока в артериях пуповины (допплерометрия). Биофизический профиль плода определяют по сумме баллов за каждый из оцениваемых параметров: мышечный тонус, двигательная активность плода, дыхательные движения, объем амниотической жидкости. Низкая балльная оценка состояния плода является показанием для родоразрешения.
У плода в результате преждевременных родов могут возникнуть проблемы с дыханием из-за незрелости легких. Беременным, которым требуется преждевременное родоразрешение, вводят кортикостероидные препараты (дексаметазон), которые ускоряют созревание легких плода. Кортикостероиды также снижают риск другого осложнения преждевременных родов: кровоизлияние в желудочки мозга плода. Выполняют две инъекции с разницей в 24 часа. Эффект лечения наступает через 24-48 часов от первого введения препарата.
Роды при беременности, осложненной преэклампсией
У рожениц с преэклампсией роды могут спровоцировать судороги. Чтобы предотвратить развитие судорог, многим женщинам проводят лечение внутривенным введением магнезии сульфата в течение всего периода родов и в первые сутки послеродового периода. Тяжелую гипертензию лечат препаратами, снижающими артериальное давление, чтобы снизить риск инсульта.
Послеродовый период
Артериальное давление и уровень белка в моче нормализуются в период от нескольких дней до нескольких недель после родов. Умеренное повышение артериального давления в течение этого времени, как правило, не опасно. Однако, даже после разрешения симптомов, у женщины перенесших преэклампсию, сохраняется повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни. При высоких цифрах артериального давления в послеродовом периоде женщины должны получать гипотензивную терапию даже после выписки из родильного дома. Лечение может быть отменено тогда, когда артериальное давление снизится до нормальных значений, обычно через 6 недель. После выписки из родильного дома рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление и прийти на контрольный осмотр к врачу через 10-14 дней.
Гипертензия, которая сохраняется в течение 12 недель после родов, как правило, не связана с преэклампсией и требует назначения длительной терапии.
Женщины, перенесшие преэклампсию, должны обсудить последующие риски развития сердечно –сосудистых заболеваний с врачом общей практики. Изменение образа жизни (здоровое питание, снижение веса, отказ от курения), коррекция нарушений липидного обмена, лечение гипертензии снизит риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Возможно ли развитие преэклампсии в последующих беременностях?
Женщины, перенесшие умеренную преэклампсию, имеют повышенный риск (до 5%) развития этой патологии в последующих беременностях. Пациентки, у которых наблюдались тяжелые формы преэклампсии, имеют высокий риск (до 70%) развития этой патологии в следующих беременностях.