Бариатрическая хирургия с позиции гинеколога
Бариатрическая хирургия является одной из самых быстрорастущих оперативных вмешательств, выполняемых во всем мире и становится все более используемым и эффективным методом для достижения устойчивого снижения веса, а также снижения заболеваемости, связанной с тяжелым ожирением. Более 80 процентов бариатрических операций выполняются у женщин, и примерно половина из них выполняется в репродуктивном периоде. Следовательно, все больше женщин, перенесших бариатрическую хирургию, будут консультированы гинекологами, особенно по вопросам планирования беременности и врачи должны быть информированы об особенностях консультирования этой категории пациенток.
Критерии приемлемости контрацепции ВОЗ должны лежать в основе консультировании любых пациенток. А что мы, как врачи акушеры-гинекологи должны знать при консультировании перед или после бариатрической хирургии
Тип процедуры
В первую очередь, обсуждение вопросов контрацепции зависит от типа процедуры. Итак, их можно разделить на две большие группы: рестриктивный тип и мальабсобционный тип вмешательства.
При рестриктивном типе уменьшается потребление калорий за счет ограничения емкости желудка.
Мальабсорбционный тип хирургии снижает эффективность всасывания питательных веществ за счет укорочения длины тонкой кишки или отведения билиопанкреатического секрета. Особенностью рестриктивных операций является повышенный риск развития язвенной болезни желудка и этот факт нужно учитывать при консультировании пациенток с дисменорей или эндометриозом, так как при этих состояниях высоко вероятно назначение нестероидных противовоспалительных средств. Таким образом, для этой группы пациентов должны сводиться к минимуму назначение препаратов, вызывающих раздражение желудка и использовать альтернативные пути доставки лекарственного средства. Американская коллегия акушеров- гинекологов рекомендует использовать неоральные формы гормональной контрацепции женщинам, перенесшим мальабсорбционную бариатрическую хирургию, например, внутриматочные устройства с левоноргестрелом.
Уменьшение функциональной длины кишечника, характерных для мальабсорбционных операций, приводит к более быстрому продвижению как пищи, так и лекарственных средств, и соответственно, к снижению их абсорбции. Следовательно, препараты с быстрым всасыванием являются более оправданными и предпочтительными у таких пациентов. Пероральные контрацептивы как раз относятся к категории медленно всасывающихся, и поэтому возможно снижение их эффективности, что крайне важно помнить при их консультировании.
Ожирение и бесплодие
Пациентки с ожирением находятся в группе риска по бесплодию в связи с сопутствующей олиго\ановуляцией. Частота бесплодия у этой категории женщин колеблются от 15 до 44%. Поскольку снижение веса положительно влияет на восстановление овуляции, то и после бариатрической хирургии происходит ожидаемое повышение фертильности. В среднем, в течение 3-6мес у пациенток восстанавливается регулярный менструальный цикл.
Конечно, бариатрическая хирургия не является основным способом лечения бесплодия у пациенток с ожирением. Вопрос своевременного применения вспомогательных репродуктивных технологий является критически важным при консультировании пациенток с бесплодием и ожирением, с учетом возраста и оценки овариального резерва, в первую очередь. Обычно после бариатрической операции женщинам рекомендуется воздержаться от наступления беременности в течение не менее 1 года, потому что именно в этот период женщины активно теряют вес. Этот период желателен в связи с недостаточностью поступления питательных веществ, микронутриентов, витаминов, критически важных исходов беременности. Снижение количества принимаемой пациентками пищи и изменения в анатомии пищеварительного тракта приводят к нарушению всасывания различных питательных микроэлементов и минералов, особенно железа, фолиевой кислоты, витамина B12, кальция и витамина D. Всасывание железа и фолиевой кислоты снижается из-за более низкого содержания кислоты в результате рестрикции. Дефицит кальция также может быть результатом обхода двенадцатиперстной кишки, а также снижения потребления как кальция, витамина Д и вит В12. В некоторых клинических случаях встречались дефекты нервной трубки, наиболее вероятно, связанные с дефицитом фолиевой кислоты, дисбалансом электролитов матери и плода, микрофтальмом, связанным с дефицитом витамина А, кровоизлиянием в мозг плода, связанным с дефицитом витамина К, и развитием энцефалопатии Вернике из-за дефицита тиамина .
Известно, что ожирение ассоциировано с неблагоприятными исходами беременности, такими как самопроизвольный выкидыш, преэклампсия, гестационный диабет, макросомия, повышенная частота оперативных родов, антенатальная гибель и врожденные аномалии развития плода. Женщины должны быть информированы о возможных рисках раннего наступления беременности после перенесенной операции. Например, в крупнейшем когортном исследовании, в котором сравнивались исходы беременности у более чем 1850 женщин после бариатрической операции, более высокие показатели недоношенности (17% против 12%) и госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии (18% против 12%) были зарегистрированы у детей, рожденных менее чем через два года после бариатрической операции, в сравнении с детьми, рожденными более чем через четыре года после операции. Это исследование подчеркивает необходимость тщательного консультирования по вопросам контрацепции как до, так и после операции, чтобы избежать зачатия в течение первого года после операции.
Чтобы снизить риск осложнений от дефицита микронутриентов, необходимо адаптировать специальные схемы приема добавок таким пациенткам в зависимости от типа выполненной бариатрической операции.
Таким образом, добавление микроэлементов после мальабсорбционных операций должно включать: витамин B1 (тиамин) 1,4 мг, витамин D 400 МЕ, витамин К 120 мкг, цинк 11 мг, биотин 30 мкг, железо 65 мг, фолаты 800 мкг, цитрат кальция 1200 мг, витамин B12 : перорально или сублингвально от 350 до 500 мкг/день; внутримышечно 1000 мкг/нед; интраназально 500 мкг/нед. Эти ежедневные потребности можно удовлетворить с помощью обычных витаминов для беременных, с добавлением кальция, витамина В12, железа и фолиевой кислоты. Жевательные и жидкие витамины для беременных — это альтернативный вариант приема. Цитрат кальция предпочтительнее карбоната кальция, потому что его всасывание меньше зависит от кислотности желудка. Дополнение терапии железом с витамином С после обходного желудочного анастомоза более эффективно для восстановления ферритина и гемоглобина, чем только железо. Целесообразно проводить скрининг на дефицит микронутриентов для подбора индивидуальной терапии и корректировки доз по мере необходимости. Выявленная недостаточность должна быть откорректирована и контролироваться ежемесячными исследованиями в последующем. Дальнейшее наблюдение за анализом крови, железом, ферритином, витамином B12, кальцием и витамином D проводится каждый триместр. Выраженный дефицит следует корректировать увеличением пероральных доз или парентеральными формами железа, витамина B12 и витамина D. Внутривенное введение обычно предпочтительнее пероральной формы железа, поскольку оно обеспечивает адекватную доставку и позволяет избежать желудочно-кишечных осложнений у женщин, перенесших бариатрическую операцию до беременности.
Учитывая возможный повышенный риск задержки внутриутробного развития и малый вес новорожденных при беременности после бариатрической хирургии, наиболее целесообразно проводить ультразвуковые исследования каждые четыре недели для оценки роста плода в третьем триместре. Кроме того, согласно протоколу ведения нормальной беременности, скрининг на гестационный сахарный диабет проводится на сроке от 24 до 28 недель беременности. Для категории пациенток с ожирением этот скрининг должен быть выполнен при первом визите. Стоит учитывать, что тест на глюкозу, используемый для скрининга, обычно плохо переносится женщинами с предшествующими бариатрическими вмешательствами из-за демпинг-синдрома, который возникает примерно в 50% случаев. В качестве альтернативы обычному скринингу для избежания таких осложнений можно использовать тестирование глюкозы натощак и сразу после завтрака в течение недели, а также уровня гликированного гемоглобина.
Ожирение также увеличивает риск материнских осложнений беременности, включая:
- венозную тромбоэмболию;
- гнойно-септические;
- осложнения;
- хориоамнионит;
- эндометрит;
- раневые осложнения;
Бариатрическая хирургия снижает эти риски вследствие восстановления веса и метаболических нарушений.
В литературе описаны случаи грозных последствий бариатрической хирургии во время беременности, такие как тонко-кишечная непроходимость, необходимость выполнения диагностической лапароскопии и проведения КТ брюшной полости, противопоказанных в этом периоде. К другим возможным осложнениям относятся повышенный риск эрозии и язвы желудка во время беременности, кровотечение, стеноз стомы.
Что касается послеродового периода, то бариатрическая хирургия не оказывает неблагоприятного влияния на лактацию. Кормящим женщинам рекомендуется продолжить прием микронутриентов и витаминов после родов.
Таким образом, ожирение и методы его коррекции – мультидисциплинарная проблема, затрагивающая, в том числе аспекты репродуктивного здоровья, а участие акушера-гинеколога позволяет улучшить ближайшие и отдаленные исходы терапии.