Операции при миоме матки
Хирургическое удаление миомы и восстановление матки до сих пор является основным методом лечения миомы матки для лиц с незавершенными детородными планами, обычно это называется миомэктомия. Полное излечение миомы возможно в случае удаления матки целиком и называется экстирпация матки. Выбор органосохраняющей операции зависит от возраста, планов на беременность, и желания самой пациентки (удаление миомы с сохранением матки).
Медикаментозная терапия как ведущий метод на сегодняшний день не имеет широкого распространения и применяется в качестве симптоматической терапии миомы матки небольших размеров или предоперационной подготовки. Как делаются операции, если у вас обнаружена миома? Миома матки после 50лет обычно лечится хирургически, и чаще всего при множественных размерах предлагается удаление матки, хотя и здесь можно рассмотреть сохраняющие орган операции в некоторых случаях.
Хирургическое лечение:
Итак, миомы матки и методы их удаления:
1- органосохраняющие операции: лапароскопическая миомэктомия, гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией, робот – ассистированная миомэктомия и другие методы лечения при сохранении матки.
2 - радикальное хирургическое лечение – тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): лапаротомическая, влагалищная, лапароскопическая; робот - ассистированная
Нужно ли удалять миому матки (миома матки показания)? Можно ли удалить миому матки ? Для ответа на эти вопросы учитывается возраст, наличие беременностей и родов, планов на следующие беременности, есть ли бесплодие (миома матки бесплодие), как проявляется, обильность и болезненность менструаций, тазовые боли, локализация (миомы матки расположение) и т.д. Кроме того, при решении вопроса, если планируется оперативное лечение, когда обнаружена миома матки, приходится учитывать размеры, локализацию, количество узлов миомы, прогноз возраста менопаузы, риск быстрого роста или риск малигнизации, желание сохранить матку и т.д. Для решения этих вопросов, а также ответить на вопрос, лечится ли миома матки без операции в данном конкретном случае- нужно следовать различным диагностическим и терапевтическим планам индивидуально, однако, в соответствии с клиническими рекомендациями.
Иногда операция по поводу миомы может быть показана, если были осложнения в прошлом. При бесплодии и миоме также все решается индивидуально, но - если по локализации и размерам будет заподозрена как причина бесплодия- могу возникнуть относительные показания к хирургии. В редких случаях субсерозные узлы на ножке могут перекрутиться или осложниться некрозом узла миомы матки – тогда проводится срочная операция во время беременности. Есть разница в показаниях к хирургическому лечению, когда выявляется миома матки после 60лет или в репродуктивном возрасте. В постменопаузе при росте узла показано удаление матки вместе с узлами, а у женщины репродуктивного возраста – больше показаний для органосохраняющей операции или наблюдения. Гистология миомы матки является обязательной. Иногда во время операции применяется УЗИ для обнаружения всех узлов и снижения риска дополнительного разреза матки (узи малого таза миома матки).
Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.
Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
Миома матки лечится в стационаре, если планируется операция, некоторые из них могут быть пролечены в дневном стационаре и или стационаре одного дня, а сколько лежать – зависит от объема операции – от 6 часов до 3-4дней или 7-10дней в зависимости от доступа. Боли после удаления миомы матки, как правило, отсутствуют при адекватном медикаментозном сопровождении или купируются обычным приемом ибупрофена.
После операции по удалению миомы матки может быть предложена адъювантная терапия гормонами, но чаще всего их не назначают. Беременность обычно рекомендуют через 6-12 мес после миомэктомии.
Органосохраняющие операции при миоме матки
Органосохраняющие операции при миоме матки включают операции, при которых удаляются непосредственно только узлы миомы, а сам орган остается на месте с максимальным сохранением своей функции и анатомии. Эти операции называют миомэктомиями – то есть удаление только узла, и их разделяют в зависимости от хирургического доступа:
1)лапароскопическая миомэктомия,
2) гистероскопическая миомэктомия,
3)лапаротомия с миомэктомией,
4) вагинальная миомэктомия
5)робот – ассистированная миомэктомия и другие методы лечения при сохранении матки.
Для каждой пациентки выбирается индивидуальный план лечения, в зависимости от возраста, количества родов, репродуктивных планов, степени и тяжести симптомов, размеров, количества и расположения узлов миомы, близости менопаузы и стремления к сохранению матки.
Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); размеры узлов миомы матки (более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед. беременности в течение 1 года); рост опухоли в постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы (2 миомы в матке, например); нарушение репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.
Большинство авторов считают миомэктомию более щадящей операцией при небольших размерах матки и отсутствии осложнений, поскольку она предусматривает сохранение матки (миома матки размеры удаления). Однако иногда, при хаотическом расположении множественных узлов, целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Кроме того, некоторые авторы считают, что миомэктомия сравнительно с гистерэктомией сопровождается большей кровопотерей и во время нее чаще возникает необходимость в гемотрансфузии (что, естественно, увеличивает общий риск вмешательства). До 25% женщин, перенесших миомэктомию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с повторным ростом опухоли. Даже при наилучших условиях миомэктомия сопровождается риском развития рубцовых изменений матки и других органов малого таза, что может приводить к бесплодию. Месячные после удаления миомы матки по обильности резко уменьшаются, если причиной была подслизистая миома, например.
Более 90% оперативных вмешательств по поводу миомы матки выполняются малоинвазивным лапароскопическим доступом (миома матки удаление лапароскопически), преимущества которого также описываются принципами fast – track – хирургии и включают: отсутствие большого разреза передней брюшной стенки, меньшая выраженность болевого синдрома, меньшая вероятность образования спаек, сокращение времени госпитализации, быстрая послеоперационная реабилитация, хороший косметический эффект. Поэтому живот после удаления миомы матки не меняется, так что как 5 и 10мм рубчики станут незаметными через 6мес. А вот после чревосечения остается поперечный или линейный рубец. К лапаротомии прибегают лишь в тех случаях, когда опухоль имеет чрезвычайно большие размеры или при наличии противопоказаний к лапароскопии.
Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию. Указанный максимальный диаметр узла является условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом. Во всех случаях рану на матке необходимо зашивать послойно, так же как при влагалищной или лапаротомической миомэктомии. Следует использовать экстракорпоральную технику завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической у больных с ассоциацией субсерозных и субмукозных узлов.
Одна из основных проблем миомэктомии - борьба с интраоперационным кровотечением. Для уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий). В некоторых странах сосудосуживающие средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных осложнениях сердечно-сосудистой системы после местного применения этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект к повышению АД.
Вторая важная проблема - возникновение послеоперационного спаечного процесса. На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур. Восстановление после удаления миомы матки- отдельный вопрос. Пациентки после миомэктомии должны предохраняться от беременности в течение 6-12 мес. В зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы (миома матки лечение после операции). Беременеть разрешается через 1 год. Восстановление после миомы матки, таким образом, имеет особенности.
Органоуносящие операции при миоме матки
Органоуносящие операции или гистерэктомия при миоме матки, операции при которых необходимо удаление самого органа вместе с шейкой. Также в зависимости от доступа различают гистерэктомии (как делают операцию миома матки):
1) лапароскопические
2) лапаротомные (миома матки полостная операция)
3) робот - ассистированные
Показания к тотальной гистерэктомии:
1) обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации больной;
2) величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 15–16 недель у женщин после 45 лет;
3) размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12–13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.);
4) быстрый рост опухоли, особенно, миома матки при климаксе или в постменопаузе;
5) наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной;
6) некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли;
7) интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников;
8) шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки;
9) сочетание миомы матки с патологией шейки матки;
10) сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки;
Данные современной доказательной медицины свидетельствуют о том, что наилучшим оперативным доступом для удаления матки является влагалищный доступ. Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Однако для использования этого доступа при миоме матки необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 16 нед. и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости. При отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии следует проводить лапароскопическую гистерэктомию. Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед. и 1500 г) или при противопоказаниях проведения анестезиологического пособия. Лапаротомическую гистерэктомию также можно проводить при отсутствии технических возможностей (миома матки размеры для операции) и условий для проведения эндоскопической операции (оснащения, хирургической бригады). Указанные выше границы величины и массы матки при ее удалении влагалищным или лапароскопическим доступом условны и зависят от опыта каждого конкретного хирурга (миома матки послеоперационный период)
Противоспаечные барьеры при миоме матки
Одной из важных проблем миомэктомии является возникновение послеоперационного спаечного процесса. На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур. Имеется огромный опыт применения во время операции современных противоспаечных и гемостатических барьеров (гели, сетки), а при больших размерах миомы или наличии анемии применяется методика временной окклюзии маточных сосудов, современные технологии кровосбережения (реинфузия аутоэритроцитов), что позволяет выполнять такие операции практически бескровно. Так, реабилитация после миомы матки имеет широкие горизонты.