Маточное кровотечение
Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или частоте (менее 24 дней).
Согласно определению NICE: обильное менструальное кровотечение (ОМК) — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.
Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК, и межменструальное кровотечение (ММК).
Конечно, эти все термины относятся к категории небеременных женщин. Если исключена беременность, то следующий вопрос , на который нужно ответить врачу, когда на приеме появляется пациентка репродуктивного возраста с жалобами на любые маточные кровотечения- являются ли они органической природы или нет.
Классификация маточных кровотечений
Обычно на практике используется классификация FIGO (PALM-COEIN) (2011 г) и включает: полип (P), аденомиоз (A), лейомиома (L), малигнизация (M) или гиперплазия эндометрия (PALM).
К неорганическим причинам относятся -коагулопатия ( C ), овуляторная дисфункция (O), эндометриальное кровотечение (E ), ятрогенное (I), неклассифицированное (N)- (COEIN).
Аномальные маточные кровотечения на фоне ниши после кесаревых сечений относятся к неклассифицируемым по категории PALM-COEIN.
Кесарево сечение приводит не только к известным акушерским осложнениям (кровотечение, разрыв матки, врастания плаценты и тд.), но и к гинекологическим проблемам в отдаленном периоде. К ним относятся аномальные маточные кровотечения, хронические тазовые боли, вторичное бесплодие, эктопическая беременность в рубце, эндометриоз и т.д.
После кесарева сечения в области рубца формируется несколько расширенная полость в виде аппендикса- слепого выпячивания в нижнем сегменте матки, где скапливается кровь во время менструации. После окончания менструальных кровотечений это «депо» продолжает быть источником кровяных скудных выделений, происходит постепенное выдавливание крови из «хранилища» и может явиться фактором, поддерживающим хроническое воспаление слизистой матки. По разным данным, симптомы, связанные с нишей (#истмоцеле), отмечают от 19 до 88% пациенток с перенесенным кесаревым сечением в анамнезе.
Для диагностики достаточно правильной интерпретации клинических проявлений наряду с трансвагинальным УЗИ с или без использования #соногистерографии (регистрация гипоэхогенного дефекта в области предыдущего рубца на матке на фоне введения жидкости в полость матки).
Лечение маточного кровотечения
Какое лечение предпочтительнее при аномальных маточных кровотечениях на фоне ниши или истмоцеле? Обычно это зависит от возраста и репродуктивных планов. В этом случае предлагается метропластика с иссечением рубца и восстановлением миометрия путем лапароскопии или робот-ассистированным доступом. Используются также гистероскопические процедуры в виде гистерорезектоскопии, аблации области ниши, особенно, если нет планов на беременность. На приеме пациентка 40лет с жалобами на постменструальные скудные кровяные выделения в течение всего месяца за исключением 2-3дней «светлого промежутка». В анамнезе- 2 кесаревых сечения, один медицинский аборт без осложнений, две внематочные беременности. По данным УЗИ малого таза лоцируется гипоэхогенная зона ниши в разные фазы менструального цикла.
Нашей пациентке проведена гистероскопия с оценкой ниши и аблацией зоны ниши, установка внутриматочной левоноргестрел-содержащей системы.
В связи с ростом числе кесаревых сечений последнее время, о таких отдаленных исходах, как ниша с проявлениями в виде аномальных маточных кровотечений, их диагностике, методах коррекции рекомендуется помнить всем- и врачам, и пациентам.