Гистерэктомия лапаротомическая (полостная операция) или лапароскопическая -это хирургическая процедура, при которой матка удаляется через разрез передней брюшной стенки (или живота). Придатки матки – маточные трубы и яичники также могут быть удалены во время экстирпации матки, однако, не всегда является обязательной. После удаления придатков матки будет резкий спад яичниковых гормонов и наступит так называемая хирургическая менопауза, при сохранении яичников поступление половых гормонов продолжается, однако, не будет ежемесячных менструальных кровотечений.

Вспомним анатомию, прежде чем разбирать нюансы операции по удалению матки.

Матка представляет собой полый, грушевидный мышечный орган, расположенный в нижней части живота. От дна матки отходят так называемые маточные трубы, фимбриальные концы которых касаются яичников. Яичники находятся ближе к стенке таза и немного позади матки. Нижний конец матки представляет собой шейку матки, которая своей влагалищной порцией открывается во влагалище.

Показания для гистерэктомии

1. Аномальное маточное кровотечение- обильные менструации или межменструальные кровотечения могут привести к анемии (низкий уровень содержания железа в крови), усталости и снижению трудоспособности, успеваемости в школе, институте и и тд. Обильными менструациями считаются кровотечения, которые длятся дольше семи дней или пропитывается более одного тампона в час в течение дня. Надо помнить также, что кровяные выделения в постменопаузе (в период климакса, или период более 1года после последней менструации) могут быть признаком рака эндометрия. Все женщины с такими симптомами должны пройти обследование. Когда к врачу приходит на прием пациентка с признаками аномального маточного кровотечения, после обычного осмотра и УЗИ органов малого таза, доктор назначает кровоостанавливающие средства (чаще всего это транексам), клинические анализы крови. После остановки кровотечения в течение нескольких дней, проводится биопсия эндометрия. Обычно это называется пайпель- биопсия, когда тоненькой канюлей за счет отрицательного давления в устройстве забирается аспират из матки на гистологическое исследование. В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или обильных кровотечениях, а также на основании результатов УЗИ (например, полипы, субмукозные узлы), пациентка направляется в стационар для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания , по показаниям проводится гистерорезектоскопия (об этом отд пост).
2. Миомы (также известные как лейомиомы)- это доброкачественные новообразования миометрия (мышц матки), которые встречаются почти у трети всех женщин, которым проводится гистерэктомия. Миома матки может увеличиваться во время беременности и, как правило, уменьшаться после менопаузы. Они могут вызвать различные нарушения менструального цикла, кровотечения из половых путей, тазовые боли и бесплодие.
3. Выпадение тазовых органов (пролапс)- следующее показание для удаления матки. При различных повреждениях связочного аппарата матки происходит постепенное опущение, а затем и выпадение вплоть до определения шейки матки за пределы половой щели. Пролапс чаще встречается у женщин с указанием в анамнезе на естественные роды крупным плодом, разрывы в родах промежности и шейки матки, а также у пациенток с генетической предрасположенностью к грыжам, а также у тех, кто вынужден заниматься тяжелым физическим трудом. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления в брюшной полости может способствовать пролапсу, например, при бронхиальной астме или хроническом запоре.
4. Дисплазия тяжелая шейки матки иногда может явиться показанием для удаления матки в тех случаях, когда оказалась неэффективной конизация шейки матки при реализованной репродуктивной функции и тд.
5. Гиперплазия эндометрия- в редких случаях может явиться причиной удаления матки, когда другие лекарственные и органосохраняющие процедуры оказались неэффективными или противопоказанными по различным причинам. Гиперплазия – это утолщение слизистой матки, приводящее к аномальным маточным кровотечениям, при атипическом варианте может привести к раку эндометрия.
6. Рак эндометрия, шейки матки, яичников являются показаниями для гистерэктомии в случае признания операбельности опухоли; объем операции и тип гистерэктомии решается индивидуально
7. Послеродовое кровотечение может явиться причиной гистерэктомии в случае неэффективности других мероприятий по остановке кровотечения. На сегодня частота гистерэктомий по этой причине сведены к минимуму, поскольку интервенционные технологии в виде эмболизаций маточных артерий становятся рутиной в обычной практике.
8. Хронические тазовые боли в редких случаях могут быть причиной гистерэктомий как в результате прогрессирования эндометриоза, так и спаечной болезни. Однако, тазовая боль может также быть вызвана и другими причинами, включая синдром раздраженной кишки и хронические циститы. Поэтому тщательное обследование показано в таких случаях и это крайне редко происходит, когда сама женщина настаивает на удалении матки. Информированное согласие должно быть обязательно подписано и разъяснены все другие методы избавления от болей.

Как решиться на удаление матки? Вопрос требует изучения. Давайте разбираться:

Первый вопрос после определения показаний для удаления матки - это вопрос касательно придатков матки. Когда выявляется явная патология, тут вопросов нет, а вот когда маточные трубы и яичники по данным предварительного обследования выглядят нормальными – нужно разбираться. Два вопроса- какая будет выполнена гистерэктомия: с сохранением шейки или вместе с шейкой? Такой вопрос для нашей страны акутален, так как во многих заведениях до сих пор практикуется такой объем как надвлагалищная ампутация матки. Редко, где в мире выполняется эта операция. Итак, большинство исследователей и хирургических школ в нашей стране рекомендуют экстирпацию матки, то есть удаление тела матки вместе с шейкой. Я лично выполняю только экстирпацию матки. Следующий вопрос - касательно маточных труб. По данным медицинской литературы, маточные трубы являются одним из факторов риска развития рака яичников, поэтому целесообразно их удалене. В США это является обязательным дополнением к экстирпации матки. Лично я гистерэктомию выполняю с маточными трубами. Теперь вопрос о яичниках… Не всегда требуется удаление яичников. Но, первый фактор для принятия решения это возраст, если у женщины сохранен менструальный цикл к моменту операции, то есть целесообразность в сохранении яичников. Однако, если имеются близкие родственники с раком яичников или выполненный тест на мутации генов BRCA1,2 (так называемые гены Анджелины Джоли) показывает мутации, то надо удалять яичники. А что с периодом менопаузы? Тут однозначного ответа нет. В менопаузе яичники не работают, но из них могут вырасти опухоли. Так зачем их оставлять? Но – однозначного ответа в медицинской литературе на этот вопрос нет, поэтому в отсутствие определенной доказательной базы лучше оставить их на усмотрение доктора и самого пациента.

При сохранении яичников у пациенток репродуктивного и переменопаузального периода сохраняется естественное поступление в организм гормонов, включая эстроген, прогестерон и тестостерон. Это важно для профилактики кардиоваскулярных осложнений в будущем, а также сохранении минеральной плотности костной ткани, климактерических проявлений и сохранения качества жизни целом. С другой стороны, у женщин, имеющих мигрени, связанные с менструальным циклом, эпилепсию или тяжелый предменструальный синдром (ПМС), может наблюдаться улучшение симптомов, когда уровень гормонов снижается путем удаления яичников.

А что, если все-таки удалены яичники? В таких случаях рекомендуется терапия эстрогенами в случаях, когда была сохранена менструальная функция к моменту удаления матки. Это способствует предотвращению приливов жара, повышенной ночной потливости, потери плотности костной ткани, которые могут возникнуть при хирургическом удалении яичников. Обязательно надо обсудить с врачом риски и преимущества, а также длительность гормональной менопаузальной или заместительной терапии.

Если к моменту операции женщина находится в периоде постменопаузы (от 1 года после последней менструации), то проведение гормональной терапии не требуется.

Что такое стандартное предоперационного обследование?

Предоперационное обследование включает в себя общий физикальный осмотр у врача, специальный осмотр врача акушер-гинеколога на гинекологическом кресле, забор материала на микроскопическое исследование, цитологическое исследование шейки матки, проведение УЗИ малого таза на 6-7дни менструального цикла (если сохранены менструации), ЭКГ, рентген грудной клетки и анализ крови клинический, биохимический и коагулограмма, анализ мочи общий клинический. Если есть сопутствующая патология, то может быть назначено УЗИ брюшной полости, почек, эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, гастроскопия, колоноскопия, исследование онкомаркеров (при сопутствующих образованиях яичников), МРТ малого таза и компьютерная томография по показаниям. Предварительно анестезиолог проводит осмотр и определяет риски, совместно с хирургом вырабатывается план подготовки для снижения рисков операции и анестезии.

Если вдруг предложена надвлагалищная ампутация матки, то это означает, что удаляет тело матки, а шейка матки остается. Оправданием такой операции может быть осознанный отказ пациентки от экстирпации матки или технические сложности, когда его удаление явлется опасным в плане повреждения жизненно важных структур, например, при массивном спаечном процессе. Если выполнена такая операция, то ежегодно нужно проходить скрининг на рак шейки матки, к и все женщины в нашей стране в рамках диспансеризации. Важный момент, что проведенные исследования показали, на качество сексуальной жизни оставление шейки матки не влияет.

Где выполняется гистерэктомия?

Гистерэктомия выполняется в условиях стационара и, как правило, требует около полутора часов в операционной, в случаях сочетания с лимфодиссекцией при раке или массивном спаечном процессе, инфильтративном эндометриозе потребуется больше времени. За 30 мин до разреза кожи обычно вводится антибиотик, на нижние конечности одевается компрессионное белье для профилактики тромбоэмболических осложнений. Затем начинается анестезия - обычно это может как общая, так и спинномозговая с медикаментозной седацией. Подключаются датчики мониторов, контролирующих жизненно-важные функции организма в течение всей операции- это частота сердечных сокращений, артериальное давление, объем дыхания, проводится контроль кровотечения. После операции пациентка переводится в палату пробуждения или в реанимационную палату, если были сложности во время операции. Затем через часа или на следующие сутки пациентка переводится в палату, где обычно находится в течение 3-7дней.

Нужно знать, какие осложнения могут быть?

При проведении любой операции могут быть осложнения. К счастью, с большинством из них научились легко справляться и не имеют последствий.

Первое и грозное осложнение – это кровотечение. В послеоперационном периоде, особенно, первые 2 часа наблюдают с контролем гемодинамических показателей. При развитии кровотечения потребуется повторная операция для остановки кровотечения.

Инфекционные осложнения – нагноение раны бывает после гистерэктомии, чаще всего передней брюшной стенки. Первым симптомом является повышение температуры. Серьезная инфекция встречается менее, чем у 10 процентов женщин, и обычно ее можно лечить внутривенными антибиотиками. Гораздо реже женщине потребуется еще одна хирургическая процедура.

Вздутие кишечника и отсутствие стула может возникнуть, поэтому назначаются стимулирующие средства, слабительные, диетотерапия в послеоперационном периоде. Отсутствие поступления мочи иногда требует установки катетера Фолея в течение 24-48 часов.

Венозная тромбоэмболия- один из осложнений любой хирургии, происходит в результате формирования тромбов в венах нижних конечностях и по току крови попадает в легочную артерию, что может быть опасным осложнением. Риск сохраняется примерно на шесть недель после операции. Что делается для снижения таких рисков? Это использование компрессионных чулок или бинтов до операции, введение антикоагулянтов за 12ч до начала операции. Кроме того, женщины, принимающие оральные контрацептивы или гормональную терапию, должны прекратить их прием до операции.

Во время операции в силу интимного расположения органов возможно повреждение соседних органов-мочевого пузыря, мочеточников (это такие трубочки, соединяющие почку и мочевой пузырь), а также стенок толстой и тонкой кишки. Такое повреждение встречается менее чем у одного процента всех женщин, перенесших гистерэктомию, и обычно может быть обнаружена и исправлена во время операции. При обнаружении после операции может потребоваться еще одна операция.

Ранняя менопауза-даже если сохранены яичники, у женщин, перенесших гистерэктомию, наступает менопауза раньше, чем у тех, которые не были оперированы. Это связано с тем, что нарушается кровообращение в оставленных яичниках в результате пересечения сосудов при удалении матки.

Как быстро восстанавливаются после операции?

Часто спрашивают: «После операции по удалению миомы матки как быстро восстанавливаются?» Если не было осложнений, то можно пить уже в день операции. Обычно это касается пациенток, перенесших лапароскопические операции. Однако, если был разрез, в первый день я предпочитаю не кормить и не поить. Все равно внутривенно получает жидкости, поэтому в этом нет необходимости. Проводится обезболивающая терапия – можно таблетированные, внутримышечные, внутривенные формы. Болей не должно быть. Если после лапароскопии, то активизации в постели происходит в день операции, если было чревосечение - то на следующий день утром предлагается вставать, предварительно надев бандаж и в присутствии врача. Таким образом, на вопрос: Миома матки, сколько лежать в больнице? Ответ: от 1 до 3х дней.

Что дальше после выписки из стационара? Многочисленные исследования, а также собственный немалый опыт показывает, что большинство женщин удовлетворены своими результатами после операции. Боли и кровотечения, снижающие качество жизни, проходят и самочувствие улучшается. Часто задают вопрос : «Что рекомендуется после операции по удалению миомы матки?» Обычно через 2мес после гистерэктомии по поводу доброкачественной патологии рекомендуется возобновление половой жизни и большинство женщин отмечают улучшение в этом вопросе. Однако ситуация у всех разная, и ваши ожидания, и ощущения, скорее всего, будут зависеть от нескольких факторов, в том числе от вашего возраста на момент операции, причины для операции и того, были ли у вас проблемы интимного характера в прошлом.

Более молодые женщины переживают по поводу потери возможности иметь детей. Если это становится проблемой и отражается на качестве жизни в целом, то нужно сообщить об этом своему врачу для назначения антидепрессантов или посетить психиатра.

Можно ли избежать операции и что делать, когда операцию делать нежелательно в связи с высокими рисками операционно-анестезиологических осложнений?

Женщины, которые не хотят удалять матку по причине изнуряющих кровотечений, могут подобрать вместе со своим доктором медикаментозное лечение или миниинвазивные технологии, например, аблацию эндометрия. Медицинские и хирургические альтернативы гистерэктомии зависят от основного заболевания. Решение о том, какое лечение является "наилучшим", должно основываться на вашей конкретной ситуации, всех доступных вариантах лечения, а также рисках и преимуществах каждого вида лечения.

Некоторые альтернативы гистерэктомии лапаротомным доступом включают следующее:

• Выполнение операции лапароскопическим или вагинальным доступом. При этих доступах восстановление короткое.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) или миомэктомия могут быть использованы в качестве альтернативы удалению матки. Однако, при нереализованной репродуктивной функции ЭМА нежелательна по данным большинства исследователей, хотя в нашей стране есть ученые, которые доказали обратное.
• Миомэктомия может быть альтернативой экстирпации матки, однако, надо помнить о высокой частоте рецидива миом. Если удается за это время выполнить репродуктивную функцию, то цель бывает достигнута.
• Клиники боли, например, в Ильинской больнице, могут решить проблему с хроническими тазовыми болями, чтобы не выполнять экстирпацию матки по этой причине.
• Аблация эндометрия, при которой врач разрушает или удаляет большую часть эндометрия с помощью инструмента, введенного через влагалище и шейку матки и в матку.
• Медикаментозная терапия с использованием гормональных препаратов, таких как аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов или прогестины, используется для лечения аномальных маточных кровотечений и болей, связанных с миомой и эндометриозом.
• Конизация шейки матки, криохирургия, хирургический лазер, или электрокаутеризация шейки матки проводятся у пациенток с тяжелой дисплазией шейки матки. Эта позволяет удалять аномальную часть шейки матки с сохранением шейки матки