Почему не наступает беременность? Коротко о главном…
Бесплодие определяется как неспособность пары к зачатию после одного года регулярных половых контактов у женщин в возрасте до 35 лет и после шести месяцев у женщин в возрасте старше 35 лет. Из этого возникает вопрос, который обычно задают пациенты: «Доктор, а что такое регулярные половые контакты? Это сколько раз?» Ответ доктора будет такой : «Половые контакты не менее 2х раз в неделю считаются регулярными».
Бесплодие является распространенным заболеванием: около 15% пар страдают бесплодием. Способность пары зачать ребенка зависит от нормальной фертильности как у мужчин, так и у женщин. По данным многих исследований в развитых странах выявлено, что причины бесплодия в 8% случаев связаны с проблемами у мужчин, а в 37% - с проблемами у женщин, а в 35% случаев - с проблемами у обоих партнеров. Приблизительно у 5% пар причина бесплодия не ясна.
Поскольку беременность требует участия обоих партнеров, т.е. показатели фертильности должны быть как у мужчин, так и у женщин нормальными, врач обычно обследует обоих партнеров.
Оценка бесплодия у мужчин
Фертильность у мужчин обеспечивается нормальным функционированием гипоталамуса, гипофиза и яичек. В первую очередь, необходима оценка спермограммы и учет общего состояния здоровья мужчины (перенесенные заболевания, инфекции, хирургические операции, прием некоторых лекарств, воздействие определенных факторов окружающей среды (алкоголь, радиация, стероиды, химиотерапия и токсичные химические вещества). Особое внимание уделяется наличию дефицита тестостерона, которое может проявляться облысением, уменьшением количества волос на лице и теле и уменьшением размера яичка. Некоторые состояния, такие варикоцеле, варикозное расширение вен яичка, отсутствие семявыносящего протока или утолщение придатка яичка - могут повлиять на фертильность. Поэтому назначаются следующие анализы
Анализ спермы под названием спермограмма – это лабораторное тестирование спермы, является центральной частью оценки мужского бесплодия. Этот анализ предоставляет информацию о количестве спермы и качестве, подвижности и форме сперматозоидов. Также необходимо сдать анализы крови для измерения общего тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и пролактина, а также кровь на инфекции, передающиеся половым путем.
Генетические тесты проводятся, если есть подозрение на генетические или хромосомные аномалии. Это специальные анализы крови для проверки количества и структуры хромосом, а также отсутствующих или аномальных участков мужских хромосом (Y-хромосома). Некоторые мужчины наследуют гены, связанные с муковисцидозом, что может привести к мужскому бесплодию из-за низкого количества сперматозоидов. Однако, у этих мужчин нет других обычных признаков муковисцидоза. В этом случае генетическое консультирование часто рекомендуется для информирования пары о возможности передачи аномалии от родителя к ребенку.
Другие диагностические тесты включают в себя трансректальное УЗИ при подозрении на закупорку семявыносящего тракта (эпидидимис или семявыносящий проток). А если есть подозрение на ретроградную эякуляцию (движение спермы в мочевой пузырь), необходим образец мочи после эякуляции. Биопсия яичка (сбор небольшого образца ткани) может быть рекомендована мужчинам, у которых отсутствуют сперматозоиды в эякуляте. Биопсия может быть выполнена через маленький разрез или аспирацией тонкой иглой, она позволяет врачу изучить микроскопическую структуру яичек и определить, присутствуют ли там сперматозоиды. Наличие сперматозоидов в семенниках, при отсутствии их в эякуляте, свидетельствует о закупорке семявыносящего тракта.
Диагностика бесплодия у женщин
Диагностику обычно начинают с тщательного сбора анамнеза с учетом данных о развитии с детства, особенностей полового развития, начала половой жизни, болезней и инфекций, перенесенных хирургических операций, принимаемых препаратов, воздействия определенных факторов окружающей среды (алкоголь, радиация, стероиды, химиотерапия и токсичные химические вещества) и т.д.
Анамнез репродуктивной функции- менструальный цикл обычно регулярный. При отсутствии менструаций более, чем 6мес, мы говорим об аменорее, сигнализирующей об отсутствии овуляции, что может быть причиной бесплодия. Олигоменорея (нерегулярные или редкие менструальные циклы) может быть признаком нерегулярной или отсутствующей овуляции, хотя олигоменорея не всегда является причиной бесплодия.
Физикальное обследование - общий осмотр, обращая особое внимание на любые признаки дефицита или избытка гормонов (например, волосы на лице, акне, избыточный вес).
Анализы крови могут предоставить информацию об уровнях нескольких гормонов, которые играют роль в женской фертильности; у женщин ключевые гормоны вырабатываются гипоталамусом, гипофизом и яичниками. Необходимо оценить уровень фолликулостимулирующего гормона , лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола и антимюллерового гормона (AMГ; для оценки того, насколько хорошо функционируют яичники), TТГ (для проверки функции щитовидной железы).
Уровень гормона прогестерона в крови является более точным показателем овуляции. Обычно уровень прогестерона повышается примерно через неделю после овуляции. Тест для измерения уровня прогестерона обычно проводится на 20-24 день менструального цикла, если у пациента регулярные менструальные циклы. Далее проводится УЗИ органов малого таза для оценки состояния матки и фаллопиевых труб - выявление аномалий, которые могут способствовать бесплодию, включая врожденные пороки развития, такие как двурогая матка, перегородки в полости матки, миомы, полипы и другие структурные нарушения, которые могут возникнуть после некоторых предшествующих хирургических вмешательств. Непроходимость маточных труб может возникать в результате воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза или спаечного процесса малого таза в результате абдоминальной инфекции или хирургического вмешательства.
Установление факта овуляции яичника является важным в обследовании женщины с бесплодием. Кроме гормональных факторов, врач может предложить дополнительно проведение теста на овуляцию, а также динамическую фолликулометрию по УЗИ. По данным УЗИ можно проследить за фолликулами с отбором доминантного в одном из яичников, увидеть стигму овуляцию, свершившуюся овуляцию, а также развитие желтого тела- словом, отследить все физиологические преобразования в яичнике. После установления факта овуляции или ановуляции, доктор проверяет проходимость маточных труб . Для этого используются рентгенологические и гистероскопические технологии.
Гистеросальпингография (ГСГ) используется для выявления структурных нарушений матки и маточных труб. Она включает в себя введение небольшого катетера через шейку в полость матки. Контрастное вещество, которое можно увидеть на рентгеновском снимке, вводится через катетер и заполняет матку и маточные трубы. При наличие патологии на рентгеновском снимке будет видна полость матки неправильной формы или непроходимые маточные трубы. Тест обычно проводится до 14 дня менструального цикла, сразу после менструации.
При гистероскопии небольшая трубка с источником света вводится через шейку в матку, чтобы непосредственно визуализировать слизистую оболочку матки и устья маточных труб. Гистероскопия обычно проводится у женщин с аномалиями развития матки, при наличии полипа или другой патологии полости матки при УЗИ. Диагностическая офисная гистероскопия может быть выполнена в кабинете врача без наркоза или седации.
Соногистерограмма - введение стерильного физиологического раствора в полость матки через небольшой катетер в цервикальном канале шейки матки, улучшает визуализацию полости матки во время трансвагинального УЗИ и дает косвенную информацию о проходимости маточных труб.
При выявлении кист, образований в яичниках, при непроходимости труб, миомах матки, эндометриозе, спаечной болезни и других состояниях, вызывающих бесплодие, показано использование лапароскопии в качестве диагностического, а также лечебного метода.
Генетическое консультирование часто рекомендуется для информирования пары о возможности передачи патологии от родителя к ребенку, о возможном влиянии аномалии и доступных методах предотвращения передачи от родителя ребенку. Хотя вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь в преодолении передачи генетических или хромосомных нарушений, необходимо информировать о существующей вероятности передачи этой аномалии ребенку.
Психологическая поддержка бесплодной пары.
Невозможность забеременеть может привести к различным психоэмоциональным расстройствам, включая беспокойство, депрессию, гнев, стыд и чувство вины. По данным одного исследования, около 40% пациентов с бесплодием страдали психическими расстройствами различного характера. Наиболее распространо тревожное расстройство, а также серьезное депрессивное расстройство. Одного единственного метода лечения психологических расстройств нет. Тем не менее, некоторые эксперты предлагают методы релаксации, снижение стресса, обучение навыкам преодоления стресса и групповую поддержку.
Таким образом, ведение бесплодия – это сложная мультидисциплинарная проблема, над разрешением которой совместно должны работать акушеры-гинекологи, урологи-андрологи, репродуктологи, генетики, терапевты, эндокринологи и психологи, иногда даже психотерапевты.