Что такое истмико-цервикальная недостаточность?
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - патологическое изменение шейки матки во время беременности, при котором она не способна противостоять увеличивающемуся давлению в полости матки и удерживать растущий плод до своевременных родов. Может проявляться при первой беременности, но чаще возникает при повторных.
Американская коллегия акушеров-гинекологов определяет истмико- цервикальную недостаточность как «неспособность шейки матки сохранить беременность во втором триместре при отсутствии клинических схваток и/или родов». Может происходить как при одноплодной, так и при многоплодной беременности.
Почему происходит слабость или недостаточность шейки матки как главного удерживающего мышечного компонента матки? Структурная слабость шейки матки является вероятной причиной многих повторяющихся выкидышей или преждевременных родов. Биохимические и биомеханические изменений шейки происходят в результате инфекционных, воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, восходящей специфической инфекции, отслойки оболочек и плаценты, предшествующего повреждения мышечных волокон шейки матки и тд.
Классический акушерский анамнез женщин со структурной слабостью шейки матки характеризуется повторными потерями беременности. Длительность от появления симптомов до родов может быть короткой. Аномалии шейки матки, как врожденные, так и приобретенные в результате травмы, являются фактором риска структурной цервикальной слабости и, в свою очередь, рецидивирующей цервикальной недостаточности. Травма шейки матки может быть результатом родов, особенно инструментальных, а также предшествующих операций на шейке матки, результатом расширения цервикального канала перед гинекологической процедурой или лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Врожденные аномалии, которые могут приводить к слабости шейки матки, включают генетические нарушения, влияющие на синтез коллагена (например, синдром Элерса-Данлоса), внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола и др.
Симптомы
Цервикальная недостаточностью может протекать бессимптомно или проявляться легкими симптомами, такими как тянущие боли в нижних отделах живота, пояснице, изменения характера выделений. Симптомы, если они есть, обычно начинаются между 14 и 20 неделями беременности и могут присутствовать в течение нескольких дней или недель до постановки диагноза цервикальной недостаточности.
При обследовании на гинекологическом кресле доктор может не найти прямых признаков недостаточности шейки матки, поэтому главным критерием оценки шейки матки на сегодня остается ультразвуковое исследование. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании женщин с ИЦН шейка матки, как правило, короткая (≤25 мм), а в околоплодных водах определяются мелкие эхопозитивные включения, описываемые как «взвеси». Обычно недостаточно одного измерения, для подтверждения диагноза требуется мониторинг шейки матки в виде нескольких серий измерений ее длины, сомкнутой части, оценки области внутреннего зева и тд. Надо помнить, что лабораторными анализами нельзя подтвердить диагноз.
Итак, как ставится диагноз недостаточности шейки матки? Два главных критерия- данные акушерского анамнеза и показатели оценки шейки матки по ультразвуковому исследованию. Почему так важны предикторы? Потому что, когда видимые прямые признаки уже можно найти при осмотре в зеркалах, как правило, редко возможно помочь.
Обычно у таких женщин две и более последовательные потери беременности во втором триместре в анамнезе, чаще около 24нед. Трудности в постановке этого диагноза заключаются в том, что соответствующие данные о предшествующей беременности часто недостаточно хорошо документированы, а рассказ пациентки может не давать адекватной информации. У женщин без симптомов, но с анамнезом потерь беременностей надо проводить ультразвуковой мониторинг для оценки шейки матки. Когда длина шейки матки составляет ≤25 мм, нужно решать вопрос о серкляже или наложении пессария. Обычно серкляж (хирургическая коррекция шейки матки) проводится на сроках не более 21-22 недель, редко до 24 недель, но не более. Таким образом, у женщин в группе риска по потерям беременностей нужно проводить ультразвуковую цервикометрию, чтобы вовремя решить вопрос о серкляже шейки матки. Важно помнить, что простой осмотр не позволяет вовремя заподозрить опасную ситуацию. А при обнаружении по УЗИ сомкнутой части шейки матки длиной менее 10мм становится очевидным наличие признаков цервикальной недостаточности!
Если срок беременности более 22 недель, то обычно устанавливается пессарий. Акушерский пессарий может быть как дополняющим, прямым, так и альтернативным методом лечения ИЦН. Он представляет собой силиконовое кольцо, которое устанавливают во влагалище на шейку матки, снимая таким образом нагрузку.
Оптимальный период для введения акушерского пессария - 20 недель и последующий период. Учитывая, что наибольшая опасность преждевременной родовой деятельности наступает на 28-33 неделе, именно в это время чаще всего и определяются показания к установке приспособления. Извлекают пессарий в 36 недель беременности, что может спровоцировать начало родовой деятельности. Если же околоплодные воды отходят раньше указанного срока, кольцо извлекают экстренно. Чаще всего показанием для наложения пессария является многоплодная беременность.
Можно ли диагностировать цервикальную недостаточность до беременности?
Диагноз цервикальной недостаточности не может быть поставлен или исключен у небеременных женщин никаким тестом. Оценка функции шейки матки с помощью расширителей, баллонов или гистероскопии не помогает. Ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография или гистеросальпингография могут выявить аномалию матки, которая является фактором риска развития цервикальной недостаточности.
Серкляж не показан рутинно при многоплодной беременности. Пессарий рекомендован при укорочении длины шейки матки по УЗИ.
Когда выполняется?
Обычно при анамнезе, отягощенном потерями беременностей, после выполнения первого комбинированного пренатального скрининга без дополнительных условий выполняется серкляж шейки матки.
Использование вагинальных прпаратов прогестерона является сегодня как альтернативой, так и дополнением к пессариям или серкляжу. После проведения серкляжа мониторинг шейки матки можно не проводить, так как на тактике ведения это никак не отражается. Однако, есть исследования, в которых сообщается, что у женщин с продолжающимся сонографически подтвержденным укорочением шейки матки, несмотря на наличие серкляжа или установки пессария, применение препаратов вагинального прогестерона было ассоциировано с более поздним сроком начала родов и более высокой массой плода при рождении.
Процедура серкляжа шейки матки уменьшает шансы преждевременных родов, поэтому крайне важно вовремя определить показания и время проведения процедуры. Итак, достаточным показанием является, к примеру, преждевременные роды или потери беременности во втором триместре в анамнезе и измеренная по УЗИ длина шейки матки (25мм и менее) на сроках не более 22 недель. Надо помнить, что сегодня есть исследования, показывающие, что серкляж при короткой шейке матки также эффективен, как вагинальный прогестерон без серкляжа.
Какие медикаменты применяются при проведении процедуры серкляжа? Санация влагалища является важным этапом подготовки к процедуре после получения соответствующих анализов. Обычно перед процедурой проводится антибиотикопрофилактика , например, цефазолином в дозе 1 или 2г. Кроме того, пероральный прием индометацина в дозе 50 мг каждые 6 часов в течение 2х суток с момента проведения серкляжа, как показали исследования, улучшает исходы.
Что делать, если у женщины нет в анамнезе потери беременности, однако с первой беременностью определяется укорочение шейки матки? Если на сроках беременности от 18 до 24 недель по УЗИ длина шейки матки укорачивается, то нужно оценить все риски, провести исследование на инфекции, передающиеся половым путем, тщательно провести санацию влагалища, и только потом решать вопрос о тактике. Применение вагинального прогестерона является самой оптимальной опцией, крайне редко - серкляж или наложение пессария.
Что советуют женщинам с цервикальной недостаточностью? Рекомендации те же, что и для здоровых беременных- вести нормальную обычную повседневную деятельность. Однако часто рекомендуется воздержание от половых контактов.
Если ранее был проведен серкляж и беременность завершилась успешно, то в последующих беременностях также будет показано проведение этой процедуры. Успешным завершением считаются роды после 34 недель с рождением здорового ребенка.
В некоторых редких случаях после предшествующих операций по причине цервикальный неоплазий вагинальный доступ становится технически невозможным в связи с резким укорочением шейки матки, тогда приходится проводить операцию через проколы передней брюшной стенки, так называемый лапароскопический серкляж.
Что такое процедура серкляжа?
Это наложение специальной ленты вокруг влагалищной порции шейки матки. Проводится под внутривенной или регионарной анестезией в положении больной для влагалищных операций. После обработки слизистой влагалища под слизистую оболочку вокруг шейки матки вводится специальная лента и завязывается, концы ленты остаются во влагалище, чтобы при необходимости можно было развязать. Обычно процедура занимает около 15мин, после этого пациентка остается под наблюдением врачей несколько часов и может быть выписана, а может оставаться по наблюдением до 2-х суток в зависимости от клинической ситуации.
Виды цервикального серкляжа.
Серкляж выполняют под внутривенной анестезией. Вид серкляжа зависит от техники наложения шва. Трансвагинальный серкляж выполняется через влагалище. Шейку матки прошивают толстой лентой, которую затягивают, чтобы удерживать растущий плод в полости матки до срока родов. При пороках развития половых органов, после операций на шейке матки, которые приводят к ее укорочению, а также отсутствия условий для проведения процедуры врач может наложить шов на шейку матки трансабдоминально с применением лапароскопии.
Какие осложнения могут быть?
Инфицирование шейки матки и плодного пузыря, кровотечения, преждевременный разрыв плодных оболочек плода, самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, травмы или разрывы шейки матки – являются возможными осложнениями.
Советы и рекомендации после выполнения серкляжа. После наложения шва (ленты) на шейку матки врач может назначить свечи с антисептиком во влагалище, иногда рекомендуется постельный режим на 2-3 дня или дольше. Возможны незначительные сукровичные или кровянистые выделения, а также усиление слизистых выделений в первые дни после операции. Поэтому рекомендации включают ограничение физической активности, исключение подъема тяжестей и быстрого подъема по лестнице. Рекомендовано соблюдение питьевого режима, употребление грубой клетчатки для профилактики запоров, соблюдение правил гигиены и половое воздержание (срок устанавливает доктор).
Когда снимать серкляжный шов?
Серкляжный шов обычно удаляют после 36 недель беременности, когда плод уже зрелый и готов к рождению. Шов также может быть удален раньше в случае разрыва околоплодного пузыря и начала родовой деятельности. Это достаточно болезненная процедура, поэтому выполняется под анестезией. В случае экстренной операции кесарева сечения шов можно удалить после родов.