Сахарный диабет и беременность

Согласно критериям ВОЗ, гипергликемию, впервые выявленную во время беременности, следует квалифицировать либо как гестационный сахарный диабет (ГСД), либо как сахарный диабет при беременности.

Сахарный диабет, выявленный во время беременности, отличается от ГСД более тяжелой гипергликемией и тем, что она не исчезает после беременности, как при ГСД.

Систематический обзор когортных исследований демонстрирует, что у женщин с гипергликемией (сахарный диабет и ГСД), выявленной во время беременности, повышен риск неблагоприятных исходов беременности, в том числе макросомии (крупный плод), преэклампсии/артериальной гипертензии беременных и дистоции плечиков. Лечение ГСД, которое обычно предусматривает поэтапный подход, состоящий из изменения образа жизни (консультирование по вопросам питания и физической активности) с последующим применением сахаропонижающих средств -инсулина, если это необходимо, эффективно снижает частоту этих неблагоприятных исходов.

Обычным сроком диагностики ГСД является интервал между 24 и 28-й неделями беременности. Этот тест на диабет входит в программу наблюдения беременности и проводится всем женщинам. В некоторых случаях проводится скрининг факторов риска для того, чтобы определить показания к пероральному тесту на толерантность к глюкозе (ПТТГ, прием внутрь 75 г глюкозы, исследование в течение 2 ч). К ним относятся ИМТ более 30 кг/м2, ГСД в анамнезе, макросомия в анамнезе, семейный анамнез сахарного диабета, принадлежность к этническим группам с высокой распространенностью сахарного диабета. Кроме того, на недиагностированный сахарный диабет может указывать глюкозурия по данным исследования с помощью тест-полосок (2+ или более однократно либо 1+ два раза или более).

Подход к лечению женщин, у которых диагностирован сахарный диабет во время беременности (т. е. тяжелая гипергликемия, впервые выявленная во время беременности), обычно отличается от такового у женщин с ГСД, особенно если диагноз поставлен на ранних сроках беременности. Тем не менее, принципы лечения сходны, в обоих случаях требуется направление на консультацию к эндокринологу и более пристальное наблюдение.

Гестационный диабет.

В США, по оценке Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), гестационный диабет поражает от 2 до 10 % беременностей. Важно вовремя распознать и корректно лечить гестационный диабет, чтобы минимизировать риск осложнений для матери и ребенка.

Осложнения гестационного диабета могут включать:

• Рождение крупного ребенка (весом более 4,1 кг), что может увеличить риск травмирования матери или ребенка во время родов и увеличить вероятность кесарева сечения. Крупные дети, рожденные от матерей с гестационным диабетом, могут подвергаться повышенному риску диабета и ожирения в течение жизни;
• Мертворождение (ребенок, который умирает до рождения), осложнение, которое, к счастью, сейчас редко встречается у женщин с гестационным диабетом благодаря надлежащему контролю уровня сахара в крови и тщательному наблюдения за матерями во время беременности;
• Неонатальная гипогликемия (низкий уровень сахара в крови в период новорожденности);
• Преэклампсия.

Тестирование на гестационный диабет обычно проводится между 24 и 28 неделями беременности. Тестирование на диабет во время беременности может быть проведено на более раннем периоде беременности, если у вас есть факторы риска развития гестационного диабета, такие как:

• История гестационного диабета при предыдущей беременности;
• Ожирение;
• Отягощенный семейный анамнез по диабету;
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Для диагностики проводят оральный тест на толерантность к глюкозе (GTT). Тест проводится путем измерения уровня сахара в крови перед тем, как вы съедите что-нибудь утром (натощак), затем через один и два часа после того, как Вы пьете напиток, который содержит 75 граммов глюкозы. Важно не ограничивать свою диету за два-три дня до GTT, так как низкое потребление пищи может привести к ложно высоким результатам теста.

Гестационный диабет диагностируется, если у Вас есть два или более повышенных уровня сахара в крови во время перорального глюкозо-толерантного теста, хотя некоторые врачи могут рекомендовать лечение после одного повышенного значения, особенно если у Вас есть другие признаки гестационного диабета (крупный плод или многоводие).

Гестационный диабет диагностируется, если выявлено одно или несколько повышенных значений сахара в крови.

Лечение гестационного диабета

После диагностики гестационного диабета рекомендуется диета и контроль глюкозы в крови. Инъекции инсулина по рекомендации эндокринолога. Пероральные сахароснижающие таблетки во время беременности применяются в других странах, однако, в нашей стране не разрешены, поэтому используется инсулин. Основной целью лечения гестационного диабета является снижение риска осложнений.

Первый этап лечения гестационного диабета - правильное питание, составленное диетологом. Общие рекомендации по питанию:

• придерживайтесь здоровой диеты для беременных;
• включайте три небольших блюда и три-четыре перекуса;
• принимайте пищу каждые два-три часа, чтобы равномерно распределять пищу в течение дня;
• не пропускайте приемы пищи и перекусы;
• избегайте сладких десертов и предварительно подслащенных напитков. Сюда входят конфеты, пирожные, печенье, мороженое, пончики, джемы и желе, сиропы и сладкие соусы. Также избегайте добавления сахара в еду или напитки, пунша, сладкого чая и некоторых фруктовых напитков;
• включите белок с ограниченным содержанием насыщенных жиров, например, рубленое красное мясо и свинину, курицу и рыбу. Другие белковые продукты, такие как сыр, яйца, орехи, семена и арахисовое масло, также полезны для Вас и Вашего ребенка;
• включайте в рацион умеренные порции углеводов (натуральных крахмалов и сахаров), содержащих клетчатку;
• осознанный выбор продуктов (например, хлеб, рис, макаронные изделия, картофель, кукуруза, крупы) - цельные зерна, а не рафинированные;
• фрукты и фруктовые соки - ограничивайтесь небольшим кусочком фрукта или примерно 1 чашкой сока за раз. Многие диетологи рекомендуют избегать фруктов на завтрак из-за опасений по поводу более высокого уровня сахара в крови ранним утром;
• молоко (при переносимости) и йогурт – полезный выбор;
• многие овощи с низким содержанием сахара и углеводов. Включите большое количество салатов, зелени (шпинат, капуста), брокколи, морковь, зеленую фасоль, помидоры, лук, грибы и другие овощи, которые Вам нравятся;
• используйте полезные жиры, например, как оливковое или рапсовое масло.

Мониторинг уровня сахара в крови - необходимо научиться и проводить измерение уровня сахара в крови в домашних условиях и вести запись результатов для оценки динамики состояния. Большинство женщин должны проверять уровень сахара в крови четыре раза в день: перед едой утром, через один или два часа после завтрака, обеда и ужина. Если уровень глюкозы остается выше, чем должен быть, Ваш врач, вероятно, порекомендует Вам использование инсулина.

Хотя физические упражнения не являются необходимой частью лечения гестационного диабета, они могут помочь контролировать уровень сахара в крови. Если Вы выполняли упражнения раньше, Вам их следует возобновить. Умеренные тренировки полезны в течение всей беременности.

Примерно 15% женщин с гестационным диабетом требуется лечение инсулином. Инсулин - это лекарство, которое помогает снизить уровень сахара в крови и может снизить риск осложнений, связанных с гестационным диабетом. Инсулин является наиболее распространенным лекарством для лечения гестационного диабета. Большинство женщин начинают с одной или двух инъекций инсулина в день. Если у Вас высокий уровень сахара в крови после еды, Вам, возможно, придется делать инъекцию три или четыре раза в день. Если Вы принимаете инсулин, следует проверять уровень сахара в крови как минимум четыре раза в день и внимательно записывать результаты измерений и дозы инсулина. Ведение точных записей помогает корректировать дозы инсулина и может снизить риск осложнений. Инсулин эффективен и безопасен и не проникает через плаценту.

Большинство женщин, у которых развивается гестационный диабет, чаще посещают врача. Цель этих посещений - следить за здоровьем плода во время беременности, обсуждать диету, анализировать уровень сахара в крови и корректировать дозу инсулина для поддержания уровня сахара в крови на уровне, близком к нормальному. Уровень глюкозы в крови будет контролироваться также во время родов. Большинство женщин имеют нормальный уровень сахара в крови во время родов и не нуждаются в инсулине. Высокий уровень сахара в крови во время родов может вызвать проблемы у ребенка как до, так и после родов.

После родов большинство женщин с гестационным диабетом имеют нормальный уровень сахара в крови и не нуждаются в дальнейшем лечении инсулином. Сама беременность не увеличивает риск развития диабета 2 типа. Однако, наличие гестационного диабета повышает риск развития диабета 2 типа в более позднем возрасте. После родов рекомендуется пройти тестирование на диабет 2 типа. Как правило, это делается в период от 4 до 12 недель после родов путем проведения глюкозо-толерантного перорального теста.

Женщины с гестационным диабетом в анамнезе имеют повышенный риск развития СД 2 типа позже в течение жизни, особенно если у женщины есть другие факторы риска (например, ожирение, семейная история диабета 2 типа). Масса тела сильно влияет на риск развития диабета 2 типа. У женщин, страдающих ожирением, риск развития диабета 2 типа составляет от 50 до 75 процентов, в то время как у женщин с нормальным весом риск составляет менее 25 процентов. Если у Вас избыточный вес или ожирение, Вы можете снизить риск развития диабета 2 типа снижая вес и регулярно занимаясь физическими упражнениями.

Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует всем женщинам с гестационным диабетом в анамнезе проходить тестирование на сахарный диабет 2 типа не реже одного раза в три года после первоначального теста после беременности. Женщины с гестационным диабетом в анамнезе после 45 лет должны проходить тестирование один раз в год. Женщины, у которых в прошлом был гестационный диабет, подвержены повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда и инсульт. Продолжая делать выбор в пользу здорового образа жизни, например, придерживаясь сбалансированной диеты, регулярно занимаясь физическими упражнениями и отказываясь от курения, можно минимизировать этот риск.

Ведение беременности у женщин с диабетом 1 или 2 типа.

До появления инсулина в 1922 году женщины с сахарным диабетом имели очень высокий риск осложнений беременности. Сегодня большинство женщин с диабетом могут снизить риски путем мониторинга уровня глюкозы (сахара) в крови, соблюдением диеты, корректировкой дозы инсулина по показаниям. Глюкоза в крови матери проникает через плаценту, чтобы обеспечить плод энергией. Таким образом, высокие уровни глюкозы в крови у матери также приводят к гипергликемии в крови у развивающегося плода.

Высокий уровень глюкозы в крови может вызвать несколько осложнений:

• В начале беременности высокий уровень глюкозы увеличивает риск выкидыша и врожденных аномалий. Эти риски наиболее высоки, когда уровень гликированного гемоглобина составляет > 8 процентов, или средний уровень глюкозы в крови > 180 мг / дл (10 ммоль / л);
• Во второй половине беременности и при родах высокий уровень глюкозы в крови может привести к тому, что размер и вес ребенка станут больше среднего, что увеличит риск осложнений во время и после родов. В частности, женщины с крупным плодом чаще имеют осложнения в виде повышенной травматизации при естественном родоразрешении, а также увеличивается частота родоразрешения с применением кесарева сечения.
• Во второй половине беременности женщины с диабетом более склонны к развитию гипертонии, вызванной беременностью (преэклампсия) и развитию многоводия (полигидрамнион). Высокий уровень глюкозы в крови на поздних сроках беременности также может увеличить риск мертворождения.

Эти осложнения встречаются реже, когда уровень глюкозы в крови хорошо контролируется, поэтому важно, чтобы уровень сахара в крови контролировался как можно лучше до зачатия и в течение всей беременности.

Женщинам с диабетом 2 типа, которые получали диету или пероральные сахароснижающие препараты до беременности, обычно требуется инсулин для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности. Большинству женщин с диабетом типа 1 требуется от двух до четырех инъекций инсулина в день. Женщины, которые используют инсулиновую помпу, могут продолжать делать это во время беременности. Большинство женщин с диабетом нуждаются в большей дозе инсулина во время беременности, особенно в течение последнего триместра беременности (приблизительно от 26 до 40 недель беременности), потому что организм становится резистентным к инсулину по мере прогрессирования беременности.

Живот является предпочтительным местом для инъекций инсулина во время беременности в связи с высоким уровнем поглощения лекарства. Вы можете вводить инсулин в любое место живота, даже на поздних сроках беременности. Диетолог может помочь спланировать диету, которая обеспечивает оптимальное количество калорий; правильные пропорции белков/жиров/углуводов; и распределение калорий между перекусами / приемами пищи в течение дня. Оптимальное количество калорий зависит от веса женщины до беременности и уровня активности.

Физические упражнения являются отличным способом контроля веса и уровня глюкозы в крови. Большинство женщин, которые тренировались до беременности, могут продолжать делать это во время беременности в том же или слегка сниженном темпе. Женщины, которые ранее не занимались спортом, могут начать заниматься спортом во время беременности после консультации с врачом.

Американский Колледж Акушеров и Гинекологов (ACOG) и Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) рекомендуют следующие уровни глюкозы при самостоятельном мониторинге уровня глюкозы в крови во время беременности:

• концентрация глюкозы натощак 5,3 ммоль/л
• концентрация глюкозы в течение одного часа после приема пищи-7,8 ммоль/л
• Концентрация глюкозы через два часа после приема пищи-6,7 ммоль/л
• Средняя капиллярная глюкоза -5,6 ммоль/л
• В течение ночи уровень глюкозы ≥3,3 ммоль/л

Гликированный гемоглобин - это показатель крови, который отражает средний уровень глюкозы в крови за предыдущие два-три месяца. Этот тест может проводиться один раз в месяц или один раз в триместр во время беременности. В идеале цель состоит в том, чтобы уровень гликированного гемоглобина был на уровне или близок к норме (6 процентов или средний уровень глюкозы в крови 6,7 ммоль/л). Повышенные уровни гликированного гемоглобина во время зачатия и в первом триместре связаны с повышенной частотой врожденных дефектов, что подчеркивает необходимость контроля глюкозы до зачатия.

В идеале женщина с диабетом, которая планирует беременность, должна проконсультироваться с врачом задолго до того, как она забеременеет. Это даст возможность убедиться, что уровень глюкозы в крови находится под контролем, при необходимости, скорректировать лечение, оценить все риски, связанные с диабетом и начать прием фолиевой кислоты (рекомендуется не менее 400 мкг в день, начиная не менее чем за месяц до зачатия). Наблюдение во время беременности - это коллективные усилия гинеколога и эндокринолога, которые наблюдают за лечением.

Консультация офтальмолога важна, поскольку ретинопатия, которая может возникнуть при диабете, может привести к проблемам со зрением и даже слепоте в тяжелых случаях. Беременность может усугубить диабетическую ретинопатию. Риск усугубления ретинопатии во время беременности повышается у тех, кто имеет высокие значения исходного гликированного гемоглобина, и у женщин, у которых гликированный гемоглобин быстро падает во время беременности. Влияние беременности на диабетическую ретинопатию является слабым и преходящим для большинства женщин. Сетчатка обычно возвращается в состояние до беременности в течение нескольких месяцев после родов. Тем не менее, все женщины с диабетом 1 или 2 типа должны проходить осмотр у офтальмолога перед беременностью и в течение первого триместра. В большинстве случаев повторное обследование рекомендуется каждые три месяца до родов, в зависимости от результатов первоначального обследования. Женщины с тяжелой ретинопатией чаще испытывают прогрессирование и осложнения. Проверка зрения до и во время беременности, а также тщательный мониторинг и лечение ретинопатии (при необходимости) могут минимизировать риск потери зрения. Некоторые эксперты рекомендуют кесарево сечение женщинам с пролиферативной ретинопатией, но окончательно вопрос родоразрешения решает врач акушер-гинеколог.

Артериальное давление может повышаться во время беременности и должно измеряться при каждом посещении. Высокое артериальное давление часто наблюдается в течение первой половины беременности, но возвращается к исходному уровню или, наоборот, повышается во второй половине. Препараты для лечения высокого артериального давления во время беременности могут включать метилдопу, препараты, блокирующие кальциевые каналы, гидралазин или бета-блокаторы. Большинство женщин могут достичь адекватного контроля артериального давления с помощью блокатора кальциевых каналов или бета-блокатора. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл, лизиноприл, эналаприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан) небезопасны для плода и должны быть отменены у женщины, планирующей беременность.

Осложнения, связанные с высоким артериальным давлением: гестационная гипертензия, преэклампсия - которые чаще встречается у женщин с диабетом. В тяжелых случаях могут возникнуть судороги, инсульт, сердечная недостаточность.

Женщины с указанием в анамнезе на диабет должны принимать аспирин в низких дозах (80 мг) ежедневно, начиная со второго триместра (с 16 недели беременности), чтобы уменьшить вероятность развития преэклампсии.

Функция почек контролируется во время беременности путем анализа мочи на количество выделяемого белка и анализа крови на уровень креатинина. Диабетическая нефропатия может увеличить риск развития других осложнений беременности, таких как преэклампсия, преждевременные роды. Женщины с ретинопатией и заболеваниями почек подвергаются повышенному риску рождения маловесного ребенка, поскольку приток крови к плаценте может быть уменьшен. Нефропатия, вероятно, развивается, потому что кровоток через почку увеличивается на 50 процентов во время беременности, что увеличивает нагрузку на почки. Кроме того, у некоторых женщин развивается ситуация повышенного артериального давления, что еще более усиливает почечную недостаточность.

В этих случаях важно проведение УЗИ во время беременности.

• Ультразвуковое обследование плода рекомендуется проводить согласно обычному протоколу беременности по выявлению пороков развития плода, то есть в сроки 11нед- 13нед- 6дней в первом триместре после установления срока беременности, проводимого обычно до «скрингового срока».
• Второе скрининговое УЗИ с целью оценки анатомии плода проводится, как обычно на 18-20 неделе беременности для выявления врожденных дефектов. При осмотре доктор уделяет особое внимание позвоночнику и сердцу, поскольку они являются наиболее частыми мишенями у плодов матерей, страдающих диабетом.
• Третье «скрининговое УЗИ» проводится на 31-33нед беременности не только для выявления возможных анатомических изменений, но также для мониторинга роста и развития плода, оценки кровотока и других параметров, например, количества околоплодных вод. Ведь известно, что многоводие чаще встречается у женщин с диабетом. Если уровень жидкости становится избыточным, могут возникнуть дискомфорт, тянущие боли внизу живота вплоть до схваткообразных, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

Макросомия или крупный плод- это состояние, при котором ребенок весит намного больше среднего. Чаще встречается у женщин с диабетом (приблизительно в 15-45% случаев). Высокие уровни инсулина плода, которые могут развиваться в ответ на повышенный уровень глюкозы в крови матери, являются одной из потенциальных причин макросомии, поскольку инсулин стимулирует рост плода. Необходимость оперативного родоразрешения возрастает при макросомии. Если предпочтение отдается естественному родоразрешению, то плод подвергается более высокому риску получения травм во время родов, например, дистоции плечиков. Дистоция плечиков встречается у одного из четырех родов при макросомии плода у женщин с диабетом.

Врожденные дефекты чаще встречаются у детей с высоким уровнем глюкозы обычно к 10-й неделе беременности. Дефекты нервной трубки или позвоночника и пороки сердца являются наиболее распространенными врожденными дефектами. Исследования показали, что контроль уровня глюкозы в крови перед планируемой беременностью снижает риск врожденных дефектов до уровня, аналогичного уровню у женщин, не страдающих диабетом. Чтобы уменьшить риск дефектов нервной трубки, женщины, планирующие беременность, должны начать принимать фолиевую кислоту с поливитаминами по крайней мере за один-два месяца до планируемой беременности и продолжать прием в течение первого триместра. Женщины с диабетом не имеют большего риска рождения ребенка с хромосомной аномалией (например, синдром Дауна), чем женщины без диабета. Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в первую очередь зависит от возраста матери, наличия семейного анамнеза  и других причин.

Тщательный мониторинг плода рекомендуется в течение третьего триместра, как правило , начиная с 32-34 недель беременности с недельным или двухнедельным интервалом между контрольными измерениями уровня глюкозы в крови. Также проводится КТГ плода раз в две недели для регистрации сердечного ритма плода. Обычно базовая частота сердечных сокращений плода должна составлять от 110 до 160 ударов в минуту и ​​должна превышать его базовую линию как минимум на 15 ударов в минуту в течение 15 секунд при движении плода. Если плод кажется очень большим (на основании ультразвуковых измерений), появляются показания к оперативному родоразрешению, чтобы избежать возможной травматизации в ходе вагинальных родов. Однако, ожидание естественных родов разумно, если уровень глюкозы в крови хорошо контролируется, а мать и плод чувствуют себя хорошо.

Чаще всего мамы переживают насчет возможного диабета у малыша. Действительно, дети родителей, больных диабетом, подвергаются повышенному риску развития диабета того же типа. По данным Американской диабетической ассоциации (ADA):

• Дети отца с диабетом 1 типа имеют риск развития диабета 1 типа с частотой 1:17. Дети матери с диабетом 1 типа имеют риск 1: 25, если на момент беременности матери было менее 25 лет. Риск равен 1 на 100, если матери старше 25 лет. Эти риски удваиваются, если у больного родителя развился диабет до 11 лет. Если у обоих родителей диабет 1 типа, риск для ребенка составляет 1 к 4–10 (от 10 до 25 %).
• Риск диабета 2 типа повышается у детей родителей с диабетом 2 типа, особенно если поражены оба родителя. Риск зависит от факторов окружающей среды и образа жизни (ожирение и малоподвижный образ жизни), а также от генетической предрасположенности.

Послеродовое лечение женщины с диабетом аналогично таковому до беременности. Однако важно уделять пристальное внимание уровням глюкозы в крови, поскольку потребности в инсулине могут быстро падать в первые несколько дней после родов; некоторые женщины нуждаются в небольшом количестве инсулина или вообще не требуют его применения. Потребности в инсулине обычно возвращаются к уровням, близким к тем, что отмечались до беременности, в течение 48 часов.