Эпидемиология и риск рака при ВПЧ-инфицировании
В 2021 году в России было выявлено более 15 тысяч случаев заболевания — примерно 14 на 100 тысяч женщин разного возраста. Заболеваемость раком шейки матки в США составляет 11,5 на 100 000 женщин в возрасте от 15 до 75 лет. ВОЗ сообщает о частоте распространения рака шейки матки в мире как 13,3 на 100 000 женщин в 2020 г. При этом почти каждый второй случай рака шейки матки в последующем являлся причиной смерти.
По разным данным, большинство людей заражается ВПЧ в течение своей жизни, хотя точный процент неизвестен. Следовательно, положительный результат теста на ВПЧ следует просто рассматривать как маркер сексуальной активности. Раковые заболевания развиваются у пациентов с персистирующей инфекцией ВПЧ. Факторами, определяющими риск развития рака шейки матки, являются ВПЧ-статус, тип ВПЧ и цитологические изменения клеток.
Надо помнить о том, что пациенты с иммуносупрессией; принимавшие диэтилстильбэстрол; с ожирением имеют более высокий риск развития предрака и рака шейки матки. Настоящая глобальная стратегия по ликвидации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. Пороговым уровнем стремления на пути к достижению этой проблемы – это до 4х случаев на 100 000 женщин. ВОЗ рекомендует следующие целевые показатели «90-70-90», которые должны быть достигнуты странами к 2030 г-полная вакцинация против ВПЧ у 90% девочек к 15 годам, скрининг с использованием высокоэффективного тестирования у 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет, обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки (лечение 90% женщин с предраковыми поражениями; и ведение 90% пациенток с инвазивным раком). Ожидается, что такой охват позволит предотвратить более 74 миллионов новых случаев заболевания к 2045году.
Предраковые заболевания шейки матки - это заболевания, в основе которых лежат аномальные изменения клеток, имеющие потенциал роста и могут трансформироваться в рак при отсутствии лечения. К ним относятся плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL) или цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (дисплазия 3ст, CIN3) и аденокарцинома in situ (AIS).
К примеру, в США примерно 100 000 человек в год проходят лечение от предрака шейки матки. Поскольку не все предраковые заболевания выявляются и вовремя лечатся, то в таком случае развивается в рак. Поэтому приблизительно у 14 000 в год регистрируется рак шейки матки и более 4000 пациентов умирают от рака шейки матки каждый год.
Получается, что абсолютно предотвратимое заболевание уносит жизни в 21 веке.
Более 90% случаев рака шейки матки ассоциирован с инфицированием вируса папилломы человека (ВПЧ). Предполагается, что вакцинация в подростковом возрасте против ВПЧ должна снизить заболеваемость раком шейки матки до 90%, однако, его эффективность можно оценить при достижении ими взрослого возраста, то есть -в будущем. Таким образом, цитологический скрининг остается важным компонентом профилактики рака шейки матки в настоящее время. Но качество его проведения и интерпретации имеет большое значение. Так, примерно в половине случаев рак шейки матки встречается у пациентов с неадекватным скринингом. Около 20% населения США нуждаются в более частом обследовании из-за ранее выявленных отклонений от нормы при скрининге на рак шейки матки или иммуносупрессии, что вносит существенный вклад в развитие заболевание при необращаемости или игнорировании результатов. Программы повторного цитологического скрининга (тест Папа-Николау) с биопсией подозрительных участков под кольпоскопическим контролем и иссечением предраковых изменений шейки матки снизили заболеваемость раком шейки матки на популяционном уровне и смертность от него на 60-80%. В силу вариабельности трактовки и классификации цитологических и гистологических заключений, включение информации о ВПЧ-статусе влияет на тактику принятия решения в каждом клиническом случае. Например, имеет значение генотип выявленного ВПЧ, данные гистологии и цитологии, иммуногистохимических тестов на р16 и Ki67. Все это позволяет оценить риск трансформации в рак и принять решение об инвазивном вмешательстве или выбрать выжидательную тактику.
Патофизиология ВПЧ и рака шейки матки
Патологический процесс наиболее часто развивается на стыке эпителиев, в так называемой зоне соприкосновения между плоским и цилиндрическим эпителием, или зоне трансформации (ЗТ). В этой области обычно развиваются клеточные изменения, которые являются предвестниками рака шейки матки. Так называемые “резервные клетки” считаются наиболее уязвимыми для резервуара латентных вирусов папилломы человека и злокачественной трансформации.
Эволюция ВПЧ и канцерогенность
Идентифицировано более 450 генотипов ВПЧ, которые были объединены в роды и виды и пронумерованы в порядке генетической идентификации. ВПЧ-это стабильный вирус с двухцепочечной ДНК, который медленно эволюционировал в генотипы, потенциально способные вызывать рак шейки матки. Среди более чем 40 000 случаев рака шейки матки, протестированных по всему миру, практически все содержали по крайней мере 1 из 13 канцерогенных генотипов ВПЧ. Канцерогенные генотипы ВПЧ эволюционно связаны в одной ветви рода альфа (рис. 2). В пределах этого рода, виды альфа-9, -7, -5 и -6 содержат генотипы ВПЧ, которые являются канцерогенными и определяются при лабораторном тестировании как ВПЧ высокого риска.
Генотипы ВПЧ низкого риска не связаны с повышенным риском развития рака шейки матки, и их выявление не играет никакой роли в стратегиях профилактики рака. Практически все генотипы ВПЧ высокого риска в группе альфа-9 видов являются канцерогенными (ВПЧ-16, -31, -33, -35, -52, и -58). ВПЧ-16 является наиболее канцерогенным и связан с более, чем 60% случаев плоскоклеточного рака шейки матки и аденокарцином, а также рака ротоглотки и аногенитальных образований. Другие альфа-9 генотипов ВПЧ (ВПЧ-31, -33, -35, -52 и -58) относятся к среднему риску, и каждый из них ответственен за 2-4% случаев рака. Существуют региональные различия в генотипах ВПЧ, ассоциированных с раком шейки матки. Например, ВПЧ-35 связан с более высоким риском развития рака у лиц африканского происхождения. В группе альфа-7 генотипов ВПЧ 18 и ВПЧ 45 связаны как с плоскоклеточным раком, так и с аденокарциномами и вместе вызывают примерно 20% случаев рака. Менее канцерогенные генотипы альфа-7: ВПЧ 39, ВПЧ 59 и ВПЧ68 и генотипы альфа-5 (ВПЧ 51) и альфа-6 (ВПЧ 56) ассоциированы с более низким риском, каждый из которых ответственен менее чем за 2% случаев рака. Таким образом, знание генотипа ВПЧ влияет на тактику ведения.
Выявленная ВПЧ-инфекция, независимо от генотипа, считается активной, которая продуцирует новые копии вируса, оставаясь при этом «невидимой», без микроскопических или видимых изменений на шейке матки или в виде диспластических изменений легкой степени, при котором предраковые изменения встречаются редко, а большинство исчезают в течение 12-24 месяцев.
<Хотя доказательства наличия иммунитета против повторного заражения были задокументированы, иммунитет после естественного заражения является неполным и пока нет ясной картины понимания формирования такого иммунитета. Однако, иммунитет от вакцинации против ВПЧ обеспечивает примерно 90% защиты от ВПЧ-инфекции в течение, как минимум 15 лет.
ВПЧ персистируют в базальных клетках шейки матки и вызывают медленную репликацию, называемую латентным инфицированием. Во время латентной инфекции цервиковагинальные тесты на ВПЧ отрицательны, видимых повреждений клеток не происходит, а риск развития рака минимален. ВПЧ-инфицирование может повторяться в течение всей жизни индивидуума, с частотой повторного появления до 15%. Таким образом, повторный положительный результат теста на ВПЧ может быть вновь приобретенной инфекцией или повторным появлением старой инфекции. Имеющиеся лабораторные тесты не позволяют проводить различий между этими состояниями.
Когда персистирует канцерогенный тип ВПЧ-инфекции, в клетках происходит неопластическая трансформация. Вирусные онкобелки ВПЧ активируют клеточный цикл и ингибируют апоптоз или процесс запрограммированной гибели клеток, который необходим для обновления плоского эпителия. Предраковые клетки сохраняют многие нормальные клеточные функции, включая контактное ингибирование, при котором нераковые клетки перестают пролиферировать при контакте с базальной мембраной. Эпителий отходит от базальной мембраны, где происходит более раннее появление аномального роста. Предраковые клетки могут регрессировать и при росте обычно увеличиваются по окружности без инвазии в течение многих лет. Этот обычно длительный период внутриэпителиального роста объясняет успешность скрининга.
Для детекции предраковых изменений выявлены различные маркеры вирусов и пораженных клеток. В клинической практике применяется тест на p16/Ki67, который позволяет дифференцировать легкие изменения от предракового процесса при инфицировании ВПЧ при оценке цитологии по Папа-Николау, а генотип ВПЧ позволяет прогнозировать риск перехода в предрак и рак, в первую очередь, ВПЧ-16 тип, ассоциированный с самым высоким риском развития рака. Аденокарцинома шейки матки, или рак железистого эпителия эндоцервикса, вызываются почти всегда ВПЧ16, 18 и 45, имеет иную патофизиологию, чем плоскоклеточный рак, который возникает из плоских клеток эктоцервикса.
Предраковые изменения железистого эпителия или аденокарциномы могут быть пропущены при скрининге и кольпоскопии, что приводит к более низким показателям выявления и лечения предраковых заболеваний, чем плоскоклеточные предраковые заболевания. Поэтому программы скрининга менее эффективны в профилактике выявления аденокарцином, чем плоскоклеточного рака.
Вакцинация против ВПЧ
Вакцинация против ВПЧ направлена на профилактику ВПЧ-инфекции, предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
. В настоящее время ВОЗ рекомендует:
- график одно- или двухдозовой вакцинации для девочек в возрасте от 9 до 14 лет;
- график одно- или двухдозовой вакцинации для девочек и женщин в возрасте от 15 до 20 лет;
- график двухдозовой вакцинации с интервалом в 6 месяцев для женщин в возрасте старше 21 года.
Подчеркивается важность приоритетной вакцинации у пациентов с ослабленным иммунитетом или положительном статусе ВИЧ. Им рекомендуется вакцинация, как минимум, из двух доз, а когда это возможно, и три дозы. Приоритетной группой для вакцинации являются девочки в возрасте от 9 до 14 лет, т.е. до начала половой жизни. Вакцинация других категорий (мальчики и взрослые женщины) рекомендована в тех случаях, когда она возможна и экономически доступна.
Как проводится скрининг рака шейки матки.
В течение жизни рак шейки матки развивается приблизительно у 5% женского населения без скрининга. Эффективный скрининг и лечение предраковых заболеваний шейки матки могут снизить пожизненный риск заболеваемости до 0,5% и менее. Смысл скрининга заключается в обследовании бессимптомных женщин определенного возраста, выявлении предраковых заболеваний и их лечением, максимальным снижением частоты рака шейки матки.
Скринингом не является ситуация при обращении пациентки с различными жалобами, например, аномальными маточными кровотечениями и болями, в результате которого выявляется предрак или рак шейки матки.
Эффективный скрининг на рак шейки матки состоит из следующих этапов:
- Оценка всех женщин на предмет соответствия критериям скрининга и проведение по показаниям. Как правило, рак шейки матки чаще встречается у женщин, игнорирующих регулярные осмотры.
- Провести скрининг с использованием тестирования на ВПЧ (с цитологическим исследованием или без него). Отрицательный результат теста на ВПЧ более точно указывает на отсутствие предрака шейки матки, чем одно цитологическое исследование.
Чувствительность цитологического исследования для выявления предрака составляет от 50% до 70% по сравнению с более 90% при тестировании на ВПЧ. Кроме того, риск развития рака продолжает снижаться с последующими регулярными отрицательными результата скрининга на ВПЧ.
97% предраковых заболеваний ассоциированы с положительным статусом ВПЧ, поэтому одновременное проведение цитологического исследования и тестирования на ВПЧ (котестирование) признано наиболее информативной.
Риск развития рака шейки матки начинает увеличиваться примерно в возрасте от 30 лет и остается повышенным до конца жизни. Поэтому Американское онкологическое общество рекомендует проводить скрининг не реже одного раза в 5 лет женщинам в возрасте от 25 до 65 лет, у которых есть шейка матки (в том числе, трансгендерным мужчинам). В США скрининг женщин со средним риском проводится только с помощью цитологии в возрасте от 21 до 29 лет.
В России (приказ 1130н) скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте от 30 до 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.
Ведение пациентов с аномальным результатом скрининга
До 20% женщин в общей популяции имеют аномальные результаты скрининга в анамнезе до выявления предрака и рака шейки матки (см. желтую рамку рис.3). Им требуется динамическое наблюдение с интервалом в 1 или 3 года (см. желтую рамку в рис. 3). Эти пациенты должны находиться под наблюдением и проходить тестирование – это скрининг группы высокого риска.
Скрининг не рекомендуется проводить бессимптомным женщинам: моложе 21 года; без шейки матки (например, после гистерэктомии), если ранее не был диагностирован рак шейки матки или предраковое состояние; старше 65 лет, которые соответствуют критериям прекращения скрининга (документирование по крайней мере трех последовательных отрицательных результатов цитологического исследования или 2х последовательных отрицательных результата теста на ВПЧ; тестирование в течение последних 10лет каждые 5лет, без аномальных результатов последние 10лет; без предраковых состояний шейки матки в анамнезе за последние 25 лет; без рака шейки матки в анамнезе и без иммуносупрессии (зеленая рамка рис 3).
Нормальное проведение скрининга и оценка предшествующих результатов с учетом анамнеза в возрасте 65 лет имеет решающее значение. Недостаточный скрининг распространен в возрасте от 45 до 65 лет, и только треть женщин в возрасте от 64 до 66 лет удовлетворяют критериям прекращения скрининга. Скорее всего, поэтому около 25% случаев рака шейки матки встречается у женщин старше 65 лет, их смертность примерно в два раза выше, чем у молодых женщин. Анализ этих историй показывает, что в большинстве случаев условия прекращения скрининга не были соблюдены.
Тактика ведения аномальных результатов скрининга
Основой принятия решения при аномальных результатах являются возраст, ВПЧ-статус, результат цитологии, гистологии после биопсии, ИГХ р16\Ki67. Американское общество по кольпоскопии и патологии шейки матки ASCCP ( the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) в 2019 году обновил рекомендации по тактике ведения пациентов после получения аномальных результатов. Отличие от предыдущих рекомендаций в том, что учитываются комплексные данные с учетом анамнеза и оценкой риска, направленные на снижение ненужных инвазивных процедур, и в то же время на усиление внимания на категорию высокого риска по профилактике развития рака шейки матки (таблица).
Оценка риска позволяет оптимизировать характер наблюдения пациентов с аномальными результатами скрининга, что приводит к более тщательному наблюдению и проведению дополнительных и диагностических, и лечебных процедур за группой высокого риска по сравнению с группой низкого риска. Сокращение избыточного тестирования означает, что, когда клиницисты внедряют рекомендации, основанные на оценке риска, они чаще будут сталкиваться с аномальными результатами, потому что лица с высоким риском проходят скрининг чаще, чем лица с низким уровнем риска, и поэтому кольпоскопия может быть проведен несвоевременно.
Рекомендации предлагают использовать непосредственный риск CIN3, AIS или рака in situ для определения показаний к кольпоскопической биопсии или повторного тестирования через 1,3 или 5лет (Рис. 4). К примеру, при оценке риска предрака менее 4% в течение 3х и 5лет устанавливается интервал повторных тестирований через 1,3 и 5лет. В таком случае возможно следующее обследование через 5лет, если он оценен как менее 0,15%. Или приглашается на скрининг через 3 года, если этот риск был оценен больше 0,15%.
Если риск предрака оценен по предлагаемому алгоритму как от 4-25%, то пациент приглашается на скрининг через 1 год, что соответствует общей рекомендации по ведению аномальных заключений цитологий низкой степени выраженности (легкая дисплазия, ВПЧ-положительный статус, кольпоскопия неясного значения ASCUS).
Кольпоскопия или эксцизионная биопсия рекомендуется тем, у кого непосредственный риск CIN3+ составляет от 25% до 59%, и соответствует таковой при ведении пациенток с положительными результатами цитологического исследования и ВПЧ (например, HSIL или HSIL [ASC-H]).
Если риск предрака оценен как 60% и более, то пациенту показано лечение, предпочтительнее перейти непосредственно к ускоренному иссечению патологической ткани без предварительной кольпоскопической биопсии, хотя его выполнение также приемлемо.
Как видно из предлагаемого алгоритма, результаты прошлых скринингов влияют на этот риск. Это очень важно! Риски оцениваются как 50% и ниже при ВПЧ-положительных цитологических аномалий низкой степени выраженности, когда им предшествовал отрицательный результат теста на ВПЧ или цитологическое исследование.
Кольпоскопическое исследование
Согласованные рекомендации по стандартам проведения кольпоскопии были опубликованы в 2017 году с целью повышения надежности и воспроизводимости кольпоскопии в США. Рекомендации включают требования к комплексному обследованию и описывают рекомендации по биопсии, основанные на риске. Кольпоскопия включает в себя оценку состояния шейки матки клиницистом с использованием специальной оптической системы с увеличением и тестированием пробы с 3-5% уксусной кислотой. Измененные предраковые клетки становятся более белыми при проведении этой пробы ( «ацетоновые бляшки») (рис. 1). Для пациентов с аномальными результатами скрининговых тестов используется кольпоскопия с биопсией для выявления предрака, который затем лечится по определенному алгоритму. Для профилактики снижения ненужных инвазивных вмешательств, в новых рекомендациях оценка низкого риска позволяет рекомендовать повторное тестирование с интервалом, а не проведение кольпоскопии, как раньше, при котором часто можно заподозрить патологию, соответственно, провести то или иное хирургическое вмешательство. С другой стороны, выявление нормального эпителия шейки матки и проведение таргетной (целенаправленной) биопсии всех ацетобелых очагов во время кольпоскопии важно для своевременной диагностики и лечения предраковых поражений. Обычно берется от 2х до 4 образцов тканей на пациентку. Большее количество биопсий повышает возможное выявление дисплазии тяжелой степени и более (CIN3+), примерно с 60% при одном образце биопсии до более чем 80% при 2-4х образцах биопсии. Однако, биопсия не показана для категории пациентов низкого риска по нынешним рекомендациям, к которым относятся цитология NILM, ASC-US или LSIL, при отсутствии положительного ответа ВПЧ-онкогенных типов и отсутствии видимых изменений. Обязательным условием является дополнение биопсии с подозрительных участков забором эндоцервикального содержимого (соскоб канюлей Новак или кюреткой) при исходном ответе цитологического исследования высокого уровня значимости -ASC-H, HSIL или AGC;положительном статусе ВПЧ-16 или -18; положительном двойном окрашивании p16\Ki67; после предракового лечения; во время наблюдения CIN2; и когда зона трансформации (стык плоскоклеточно-железистой зоны) визуализируется не полностью. Эндоцервикальное выскабливание предпочтительно для лиц в возрасте 40 лет и старше. Во время беременности биопсию следует отложить, если нет высокого риска подозрения на рак шейки матки, а эндоцервикальное выскабливание при этом противопоказано.
Ведение пациентки после получения результатов скрининга
Результаты кольпоскопической биопсии обычно регистрируются с использованием системы Bethesda как CIN1, 2, 3 или плоскоклеточной терминологическая система, соответствующая по гистологии LSIL или HSIL. Гистологически LSIL приблизительно соответствует дисплазии легкой степени (CIN1), а HSIL – дисплазии 2 и 3ст (CIN2 и CIN3). Недавние рекомендации рекомендуют указывать HSIL как CIN2 или CIN3 для улучшения прогнозирования риска. CIN3 является более воспроизводимым диагнозом, чем CIN2, с более чем 80% согласием между экспертами-патологами в отношении диагнозов CIN3 по сравнению с менее чем 30% согласием в отношении диагнозов CIN2. Дисплазия тяжелой степени CIN3 с большей вероятностью является гистологически ассоциированным с клеточной клеточной трансформации и значительным риском прогрессирования рака, при котором часто обнаруживается высоко канцерогенный генотип ВПЧ (Рис. 2). Лечение рекомендуется всем небеременным женщинам с диагнозом CIN3, гистологическим HSIL или AIS. Лечение также рекомендуется небеременным пациенткам с CIN2, хотя наблюдение является вариантом для категории пациеток с нереализованной репродуктивной функцией, поскольку влияние лечения на будущую беременность неизвестно. Мета-анализ показал, что риск преждевременных родов (<37 недель беременности) после обязательного лечения составил 8,6% по сравнению с 4,6% у пациенток с нормальным результатом в динамике. Однако, частота преждевременных родов оказалась схожей у женщин, получавших хирургическое лечение и в группе наблюдения женщин с аномальными результатами скрининга. Это косвенно указывает на то, что ВПЧ-инфекция, а не лечение, является фактором риска. По сравнению с CIN3, CIN2 более гетерогенен, чаще ассоциируется с генотипами ВПЧ более низкого риска и может разрешаться спонтанно, особенно, у лиц моложе 30 лет. Прогноз варьируется в зависимости от генотипа. Среди женщин моложе 30 лет, наблюдавшихся в течение 2х лет, CIN2, ассоциированный с ВПЧ-16, прогрессировал до CIN3 у половины пациентов, по сравнению с менее чем 20% прогрессированием CIN2, ассоциированным с другими генотипами ВПЧ. Совместное обсуждение решений для пациенток планами на беременность, должна включать выжидательную тактику с оценкой риска прогрессирования и необходимости проведения серийных кольпоскопий с биопсиями с интервалом в 6 месяцев на срок до 2 лет. Важно отметить, что CIN1 (гистологический LSIL) не является непосредственным предшественником рака, поэтому наблюдение предпочтительнее лечения. Микроскопическая классификация CIN1 не является надежным и важным фактором течения активной ВПЧ-инфекции. В прошлом считалось, что лечение персистирующего CIN1 предотвращает прогрессирование до CIN2 и CIN3. Однако, последующие исследования показали, что CIN1 может быть вызван многими генотипами ВПЧ, что повторный CIN1 не обязательно свидетельствует о персистенции вируса и что только у 8% прогрессирует до CIN3 в течение 2 лет, что делает лечение ненужным у большинства пациенток.
Лечение и прогноз
Лечение предрака включает иссечение или разрушение всей зоны стыка плоского и железистого эпителия с видимыми по кольпоскопии ацетобелыми очагами. Деструкция направлена на уничтожение большинства инфицированных ВПЧ клеток, которые подверглись предраковой трансформации для снижения риска развития рака шейки матки. Большинство деструкций, например, в США, проводятся с использованием электрокоагуляции (петлевая электроэксцизия или полное иссечение видимых очагов зоны трансформации), менее часто используется «ножевой» или «холодный» метод иссечения патологического очага. В США, напрмеро, предпочтительны эксцизионные процедуры, но абляционная терапия также считается приемлемой. Однако, методы деструкции, включая криотерапию и термическую абляцию, часто используются в других странах, в том числе и в России согласно регламентирующим документам. Краткосрочные риски рецидива CIN3 после иссечения и аблации составляют приблизительно 1,6% и 2,9% через 6 месяцев соответственно, и увеличиваются до 3,2% и 7,2% через 12 месяцев. Риск инвазивного рака остается повышенным в течение десятилетий после лечения предраковых состояний, особенно, в возрасте старше 50 лет. Поэтому ASCCP рекомендует продолжать скрининг с интервалом в 3 года до 65лет и в течение как минимум в течение 25лет после лечения, практически всю оставшуюся жизнь.
Известно, что в США заболеваемость раком после гистерэктомии у чернокожих женщин составляет 16,8 на 100 000, а среди испаноязычных женщин- 15,8 на 100 000, в то время как у белой расы - 6,8 на 100 000. Также известно, что 5-летняя выживаемость у чернокожих женщин ниже и составляет 55,8%, чем у женщин белой расы- 63,0%. Виной этому является поздняя диагностика из за отсутствия доступности к скринингу, диагностике и лечению в разных регионах и связаны с расовой и этнической принадлежностью, социально-экономическим статусом, статусом страхования, образованием, проживанием в сельской местности. Эти различия способствуют более высокому уровню заболеваемости раком, более поздним стадиям диагностики и более высокой смертности. Всеобщая вакцинация против ВПЧ и доступ к скринингу и лечению могли бы устранить это неравенство. Механизмы устранения различий в участии в скрининге и лечении аномальных результатов, например, в США, были изложены в отчете президентской комиссии по раку и включали: усовершенствованные коммуникации, использование информационно-пропагандистской работы с населением, продвижение альтернативных методов скрининга, таких как самостоятельный забор проб на ВПЧ, при возможности стандартный скрининг с оценкой риска, эффективное использование рекомендаций для принятия решений врачами для усовершенствования медицинской помощи.
Таким образом, тенденция во всем мире можно сформулировать коротко : «Следующее поколение женщин должно жить без рака шейки матки».